Патогенез, диагностика и течение миокардитов



Скачать 168.6 Kb.
Дата26.07.2014
Размер168.6 Kb.
ТипРеферат


ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра терапии ФПК и ПП

Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»

Реферат

на тему


«Патогенез, диагностика и течение миокардитов»
Исполнитель: врач-терапевт

МУЗ «Городская больница № 1»

Курдюмова Нина Петровна

Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков

Краснотурьинск

2010 г.


Содержание
1.Патогенез миокардитов стр. 3

2.Диагностика миокардитов стр. 6

3.Течение миокардитов стр. 14

4.Выводы стр. 17

4.Литература стр. 18

Патогенез миокардитов

В большинстве случаев миокардиты вызываются посредством аутоиммунных механизмов, хотя прямые цитотоксические эффекты возбудителя и изменения, вызванные экспрессией цитокинов в миокард, могут играть значительную роль в этиологии миокардита.



Патогенетические механизмы развития миокардитов

*Прямой цитотоксический эффект причинного фактора. (2,3)

Ряд микроорганизмов способен внедряться в кардиомиоцит. Это в наибольшей мере относится к вирусу Коксаки В - основному инфекционному агенту, вызывающему миокардит. Вирус Коксаки В не только проникает в кардиомиоцит, но и реплицируется в нем. Проникновение вируса Коксаки В в кардиомиоцит происходит после его взаимодействия с рецепторами, расположенными на поверхности кардиомиоцита. Затем вирус реплицируется в цитоплазме и может далее внедряться в непораженные кардиомиоциты. Под влиянием инфекции стимулируется продукция лимфоцитами и фибробластами интерферонов α и β, которые увеличивают устойчивость к вирусной инфекции непораженных кардиомиоцитов и стимулируют активность макрофагов и натуральных киллеров. В кардиомиоцит способны проникать также вирусы гриппа и гепатита С, токсоплазмы.

Бактериальная флора также способна внедряться в кардиомиоциты.

Наиболее часто в миокарде обнаруживаются стафилококки при септических состояниях. Внедрение инфекционного агента в кардиомиоцит вызывает его повреждение, деструкцию лизосомальных мембран и выход из них кислых гидролаз, усугубляющих повреждение миокарда. Указанные процессы создают также предпосылки для образования в миокарде аутоантигенов и формирования аутоиммунных реакций.

Выделяемые инфекционными агентами токсины также способны непосредственно воздействовать на миокард, вызывая в нем значительные дистрофические изменения. Нарушаются процессы метаболизма, повреждаются органеллы кардиомиоцита. Токсины поддерживают течение воспалительного процесса. Кроме того, продуцируемые инфекционными агентами токсины способствуют развитию токсико-аллергического процесса в миокарде в связи с образованием к ним антител.

*Вторичный иммунный ответ, который может быть запущен с помощью причинного фактора.

Поврежденный миокард становится источником аутоантигенов, которые индуцируют образование аутоантител против миолеммы, сарколеммы, но чаще всего против α и β-цепей миозина. http://www.smed.ru/i/icon_cut.pngСуществует мнение, что при миокардите антитела вырабатываются не только к поврежденным, но и к неповрежденным кардиомиоцитам, при этом высвобождаются новые антигены, стимулирующие образование антител к компонентам кардиомиоцитов.

*Экспрессия цитокинов в миокард ( например, фактор некроза опухолей- альфа, нитрикоксидсинтаза).

Большую роль в развитии миокардита играет нарушение цитокинового баланса. Обнаружена корреляция между повышением уровня цитокинов в крови и воспалительными изменениями в миокарде. Цитокины - это низкомолекулярные гликопротеины и пептиды, секретируемые активированными клетками иммунной системы, иногда эпителием, фибробластами, осуществляющие регуляцию взаимодействий и активацию всех звеньев системы иммунитета и влияющие на различные органы и ткани. У больных миокардитом значительно повышается уровень в крови провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α, которые поддерживают воспалительный процесс в миокарде. Одновременно в плазме крови больных миокардитом существенно возрастает уровень интерлейкина-2 и содержание интерферона-γ.

*Аберрантная индукция апоптоза.

Апоптоз - запрограммированная клеточная смерть. Процесс, благодаря которому из многоклеточного организма удаляются поврежденные, завершившие свой жизненный путь или нежелательные клетки. Апоптоз протекает без повреждения клеточного микроокружения. Кардиомиоциты являются высоко- и окончательно дифференцированными клетками, и в норме апоптоза кардиомиоцитов не наблюдается. При миокардитах развивается апоптоз. Апоптоз при миокардите может индуцироваться цитотоксическими Т-лимфоцитами, фактором некроза опухоли-α, свободными радикалами, токсинами, вирусами, избыточным накоплением ионов кальция в кардиомиоцитах. Окончательно роль апоптоза кардиомиоцитов при миокардите не уточнена. Предполагается, что он наиболее выражен при наиболее тяжелых формах заболевания, сопровождающихся нарушением кровообращения, и при дилатационной кардиомиопатии.

*Активация перекисного окисления липидов в миокарде.

В миокарде имеется много свободных жирных кислот - субстратов для перекисного (свободнорадикального) окисления. В условиях воспаления, местного ацидоза, дисэлектролитных расстройств, недостатка энергии в миокарде усиливается перекисное окисление свободных жирных кислот, при этом образуются свободные радикалы, перекиси, которые непосредственно повреждают кардиомиоциты. Также наблюдается воздействие на лизосомальные гидролазы - повышается их проницаемость и из них выходят в клетку и внеклеточное пространство кислые гидролазы, обладающие протеолитическим эффектом. В результате этого повреждаются белки клеточной мембраны кардиомиоцитов и в крови накапливаются продукты их деградации - так называемые R-белки. Высокие титры R-белков в циркулирующей крови коррелируют со степенью тяжести миокардита.



Фазы патогенеза миокардита (3)

*Острая фаза (первые 4-5 дней).

Характеризуется тем, что внедрившийся в кардиомиоциты патогенный агент вызывает лизис сердечных клеток и одновременно реплицируется в них. В этой фазе активируются и экспрессируют, макрофаги, выделяя ряд цитокинов (интерлейкин-1 и 2, фактор некроза опухоли, интерферон-γ). В этой же фазе наблюдается виремия и вирусы обнаруживаются в биоптатах миокарда. Происходит деструкция миоцитов, которая затем повторно вызывает повреждение и дисфункцию миокарда.

*Подострая фаза (с 5-6 го дня).

Наблюдается воспалительная инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками: натуральными киллерами, цитотоксическими Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами. Возникает вторичный иммунный ответ. Цитотоксические Т-лимфоциты также участвуют в лизисе кардиомиоцитов, содержащих вирусы. В-лимфоциты вырабатывают антитела к вирусам и компонентам кардиомиоцитов.

С 5 дня патологического процесса начинается синтез коллагена, достигая максимума после 14 дня. После 14 дней вирус в миокарде уже не обнаруживается, постепенно стихает воспаление.

*Хроническая фаза (после 14-15 дня).

Начинает активно прогрессировать фиброз, развивается дилатация миокарда, постепенно в последующем формируется дилатационная кардиомиопатия, развивается недостаточность кровообращения.

Виремии нет.

Продолжается деструкция миоцитов аутоиммунной природы, ассоциированная с патологическим выделением антигена человеческих лейкоцитов (HLA) в миоциты. В случае вирусного миокардита возможна персистенция вирусного генома в миокарде.  

Диагностика (2,3)

Цели диагностики

*Подтвердить наличие миокардита.

*Установить этиологию миокардита.

*Определить степень тяжести заболевания для определения объема необходимой терапии.

*Определить клинический вариант течения заболевания.

*Выявить наличие осложнений.  



Методы диагностики

*Анамнез

Факты на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза:


      • Указания в анамнезе заболевания на связь кардиальной симптоматики с предшествующими эпизодами респираторно-вирусных и бактериальных инфекций и неясной лихорадки.

      • Связь кардиальной симптоматики с различными аллергическими реакциями, контактами с токсическими веществами, пищевыми отравлениями, высыпаниями на коже.

      • Связь заболевания с предшествующим облучением, с поездками в зарубежные страны и другими возможными этиологическими факторами.

      • Наличие очагов хронической инфекции, в первую очередь носоглоточной.

      • Наличие предшествующих аллергических заболеваний - лекарственная аллергия, крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке, поллинозы и др.

      • Следует обратить внимание на возраст пациента, так как при миокардите характерно развитие кардиальных симптомов преимущественно у лиц среднего возраста.  

*Данные физикального обследования

Данные физикального обследования могут быть от близких к норме, до признаков тяжелой сердечной дисфункции.

Пациенты в легких случаях могут выглядеть без признаков интоксикации. Чаще всего наблюдаются тахикардия и тахипноэ. Тахикардия чаще всего пропорциональна повышению температуры.

У пациентов с более тяжелыми формами могут наблюдаться признаки циркуляторной недостаточности левого желудочка. При широком распростарнении воспаления могут наблюдаться классические симптомы сердечной дисфункции, такие как набухание шейных вен, крепитация в основаниях легких, асцит, периферические отеки, выслушивается третий тон или ритм галопа, что может отмечаться при вовлечении в патологический процесс обоих желудочков.

Выраженность первого тона может быть снижена.

Возможен цианоз.

Гипотензия, вызванная левожелудочковой дисфункцией нехарактерна для острой формой и говорит о плохом прогнозе.

Шумы митральной и трикуспидальной регургитации свидетельствуют о дилятации желудочка.

При прогрессировании дилятационной кардиомиопатии, могут обнаруживаться признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Диффузное воспаление может привести к развитию перикардиального выпота, без тампонады, что проявляется шумами трения, когда в процесс вовлекаются окружающие структуры.

*Лабораторные исследования

Клинический анализ крови.


        • При легкой форме общий анализ крови существенно не изменяется.

        • При миокардите средней степени тяжести и тяжелом отмечается увеличение СОЭ , умеренное увеличение количества лейкоцитов с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, моноцитозом.

        • Наиболее выраженный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов характерны для бактериальных миокардитов.

        • Вирусные миокардиты далеко не всегда сопровождаются лейкоцитозом, даже при выраженной симптоматике.

Клинический анализ мочи.

        • Клинический анализ мочи как правило, без изменений.

        • При развитии выраженной сердечной недостаточности в моче обнаруживается белок, цилиндры (преимущественно гиалиновые).

Биохимический анализ крови.

        • Повышается уровень белков острой фазы, таких как С -реактивный белок .

        • Увеличивается содержания в крови фибрина, гаптоглобина , серомукоида, альфа- и гамма глобулинов.

        • Снижено содержание альбуминов .

      • Ревматологический скринниг.

Проводится для исключения системных воспалительных заболеваний. Включает: Антистрептолизин О , ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к 2- спиральной ДНК .

Определение сердечных ферментов.

Отмечается повышение активности креатинкиназы и сердечного тропонина . Это индикаторы кардиомионекроза. Сердечный тропонин (тропонин I или T), в особенности, повышен по меньшей мере у 50% пациентов с подтвержденным биопсией миокардитом. Тест на 89% специфичен и на 34% чувствителен и повышается гораздо чаще, чем креатинкиназа (которая поднимается только у 5,7% пациентов с подтвержденным биопсией миокардитом).



Иммуннодиагностика (3)

При тяжёлых формах аутоиммунного миокардита отмечается увеличение индексов активации Т/В лимфоцитов, рост экспрессии активационных маркёров, формирование диспропорций в составе субпопуляций иммунорегуляторных клеток с одновременным возрастанием роли дендритных клеток. Существенное значение имеет появление в крови больных с аутоиммунным миокардитом значительного числа Т-лимфоцитов СД 4 , активно участвующих в формировании начальных стадий аутоиммунного конфликта при АМ, СD 45 RO+ ,CD 30+ . Отмечается увеличение соотношения СD 4 /СD 8 , количества CD22 и ЦИК, положительная реакция РТМЛ.



Определение титров сывороточных антител при вирусных миокардитах.

Титры повышаются в 4 и более раз в с резким падением в период выздоровления. Из-за своей низкой специфичности и задержке роста вирусных титров это исследование редко используется в клинической практике.

*Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки.

При легком течении миокардита размеры сердца не изменены, пульсация его нормальная. При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме размеры сердца значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы расплывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их смазанность, нечеткость), усиление венозного рисунка.



Эхокардиография.

Эхокардиография проводится для исключения других причин сердечной декомпенсации (например, клапанных, врожденных, амилоидоза) и определения степени сердечной дисфункции (обычно диффузная гипокинезия и диастолическая дисфункция).

Эхокардиография также может позволить локализовать распространение воспаления (нарушения движения стенок, истончение стенок, перикардиальный выпот).

Эхокардиография может помочь в дифференциальной диагностике между молниеносным и острым миокардитом. Возможна идентификация паранормальных левожелудочковых диастолических измерений и появление истончений перегородки при молниеносном миокардите. При остром миокардите при повышенном левожелудочковом давлении отмечается нормальная толщина желудочковой перегородки.



Антимиозиновая сцинтиграфия (с использованием инъекций антимиозиновых антител).

Этот метод обладает высокой специфичностью, но низкой чувствительностью для диагностики миокардита.



Галлиумное сканирование.

Эта техника используется для отображения тяжелой инфильтрации кардиомиоцитов и обладает хорошей негативной прогностической ценностью, но специфичность данного метода низка.



Гадолиниумно - улучшенная магнитнорезонансная томография.

Эта визуализирующая техника используется для обнаружения распространения воспаления, несмотря на то, что, данное исследование обладает довольно низкой специфичностью оно применяется в исследовательских целях.



Кардиоангиография.

Кардиоангиография часто показывает коронарную ишемию, как следствие сердечной дисфункции, особенно когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда. Обычно выявляется высокое давление наполнения и сниженный сердечный выброс.



Электрокардиография. (1)

На ЭКГ характерны неспецифические изменения (например, синусовая тахикардия, неспецефичные изменения в ST и T зубцах).

Иногда могут наблюдаться блокады (атриовентрикулярная блокада или задержка внутрижелудочковой проводимости) желудочковая аритмия, или изменения характерная для повреждения ткани миокарда в зубцах ST T, cхожие с таковыми при миокардиальной ишемии или перикардите (псевдоинфарктная картина) что может говорить о плохом прогнозе.

На электрокардиограмме может наблюдаться следующее: блокада правой ветви с или без блокады обоих пучков (в 50% случаев), полная блокада (7-8%), фибрилляция желудочков (7-10%), и желудочковая аритмия (39%).



Биопсия миокарда.

Производится правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Это стандартный критерий для диагностики миокардита не смотря на то что он несколько ограничен в чувствительности и специфичности, так как воспаление может быть распространенным или очаговым.

Стандартная ЭМБ подтверждает диагноз миокардита, но редко бывает полезна для выбора методов лечения.

Поскольку этот метод связан с взятием образцов, его чувствительность повышается при многократной биопсии (50% для 1 биопсии, 90 % для 7 биопсий). Стандартно берут от 4 до 5 биопсий, несмотря на то что процент ложно отрицательных результатов при этом достигает 55%.

Частота ложноположительных результатов достаточно высока, благодаря небольшому числу лимфоцитов в норме присутствующих в миокарде, и трудностям при дифференцировке лимфоцитов и других клеток ( таких как эозинофилы при эозинофильном эндокардите).

Большая зависимость результата от интерпретации данных также служит причиной ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Гранулёмы при саркоидном миокардите наблюдаются в 5% случаев при однократной биопсий, и как минимум в 27% случаев при многократной биопсии.

Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (Рекомендации NYHA)

Диагноз миокардита может основываться на рекомендациях Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association — NYHA).

Для диагностики острого диффузного миокардита используют 2 группы диагностических критериев — "больших" и "малых" симптомов.

*"Большие" критерии.


      • Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсичесого воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:

        • Кардиомегалия.

        • Сердечная недостаточность.

        • Кардиогенный шок.

        • Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

      • Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости. Повышение активности кардиоспецефических ферментов ( КФК , МВ-КФК , ЛДГ , ЛДГ 1 и ЛДГ 2 ) и содержание тропонинов .

*"Малые" критерии.

      • Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).

      • Ослабление I тона.

      • Протодиастолический ритм галопа.

Диагноз миокардита ставится на основании наличия хронологической связи признаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.) с двумя "большими" критериями миокардита или с одним "большим" + двумя "малыми" критериями.  

Бальная система диагностики острого миокардита (Aretz, 1986)




Симптомы, данные инструментальных и лабораторных исследований

 


Количество пунктов (баллов)

 


Мышечная боль  

1  

Боль в грудной клетке  

1  

Лихорадка

1

Одышка

1

Кашель

1

Тахикардия

1

III сердечный тон

3

Повышенное давление в яремной вене

3

Расширение границ сердца

3

Увеличение диаметра желудочка и гипокинезия его стенок по данным УЗИ

3

ЭКГ: изменения сегмента ST или аритмия

3

положительный результат ферментосвзянного иммуносорбентного анализа

3

Повышение титра антивирусных антител

6

Диагноз острого миокардита

Сумма пунктов (баллов)

Острый миокардит определенный

≥ 30

Острый миокардит возможный

≥ 20

Острый миокардит не диагностируется

≤ 20


Течение

По течению миокардиты подразделяются на острые, подострые, хронические, рецидивирующие, латентные (Н. Р. Палеев, 1981). (2)



Острый миокардит характеризуется острым быстрым началом, как правило, четко выраженной клинической симптоматикой, при этом обычно речь идет о тяжелой форме заболевания или о миокардите средней степени тяжести.

При подостром миокардите начало заболевания отчетливое, но более постепенное, симптоматика миокардита также достаточно выражена, но не так ярко, как при остром миокардите, и обычно его проявления соответствуют средней степени тяжести миокардита.

Хронический миокардит характеризуется длительным многомесячным и многолетним течением с постепенным развитием кардиомегалии и сердечной недостаточности, чередованием ремиссий и обострений, однако возможно хроническое течение без яркой клинической симптоматики.

Следует отметить, что до сих пор нет единых критериев, позволивших бы четко отнести тот или другой вариант миокардита к острому, подострому или хроническому.

Можно воспользоваться предложениями В. А. Максимова (1979), А. И. Грицюка (1984) и др., которые приводят следующую характеристику течения миокардитов:

острый миокардит - острое начало, выраженные клинические проявления, повышение температуры тела, выраженные острофазовые показатели (лабораторный синдром воспаления), длительность течения до 3 мес;



  • подострый миокардит -подострое, постепенное начало, затяжное течение (длительность болезни от 3 до 6 месяцев), меньшая степень выраженности клинических и острофазовых реакций;

  • хронический миокардит - длительное течение (более 6 месяцев) с чередованием обострений и ремиссий.

Латентное течение миокардита характеризуется отсутствием клинической симптоматики, и выявить его можно только с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

Прогноз при миокардите зависит от распространенности воспалительного процесса в миокарде (очаговый, диффузный миокардит), степени тяжести миокардита, наличия сопутствующих заболеваний. Легкие (часто очаговые) миокардиты заканчиваются полным выздоровлением. При миокардите средней степени тяжести у большинства больных наступает выздоровление, однако процесс выздоровления может затягиваться до 3-6 мес, при этом у 10-15% больных могут в последующем определяться явления постмиокардитического кардиосклероза (в зарубежной литературе этот термин не используется) в виде экстрасистолической аритмии, нарушений внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости, но симптоматики сердечной недостаточности нет.

При тяжелой форме миокардита прогноз может быть неблагоприятным, летальные исходы могут быть у 8-15% больных. Смерть может наступить от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков.

Выводы:

1.В нашем ЛПУ проводятся все рекомендуемые методы диагностики (2,3) за исключением сцинтиграфии, галлиумного сканирования, кардиоангиографии, биопсии миокарда.

2.Необходимо внедрить новый , информативный, неинвазивный метод диагностики миокардитов – иммунодиагностики, изучение экспрессии активационных маркёров на клетках периферической крови, имеющие значительные преимущества по сравнению с изучением эндомиокардиальных биоптатов

Литература:

1.М.А.Стулова, Е.В.Констатинова «Желудочковая экстрасистолия как проявление вирусных миокардитов и миоперикардитов у лиц молодого возраста».

2.А.Н.Окороков «Диагностика внутренних болезней» том 8, Москва 2004 г.

3.З.С.Шогенов, Н.Н.Кекенадзе, С.Е.Воробьёва, М.П.Усик, Т.Elbeik, К.А.Ахмедилова, Е.Е.Мамонова, E.Matsuura, М.А.Пальцев, С.В.Сучков. «особенности архитектоники субпопуляций клеток периферической крови у больных аутоиммунным миокардитом: клинические и патогенетические аспекты».



4.О.А.Миролюбова, Т.В.Супрядкина, Л.В.Коноплёва, Я.В.Василев. «Случай гигантоклеточного миокардита».

5.Б.П.Богомолов, А.В.Девяткин, С.А.Матюшина, Т.Н. Молькова. «Острый миокардит, вызванный вирусом ЕСНО».

Похожие:

Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconБилет Кортикомускулярный путь и симптомы его поражения на разных уровнях. Менингококковый менингит. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Ситуационная задача. Билет 2
Клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconТематика практических занятий по дерматовенерологии для студентов 6 курса фиу на 2011 2012 учебный год
Кастеллани-Чалмерса, тропический пиомиозит, тропическая язва, тропикалоидная язва, язва пустынь, кораллловая язва, нома. Географическая...
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconТематический план лекций для студентов 5 курса лечебного факультета
Этиология и патогенез, клиника и диагностика сахарного диабета типов 1 и Определение и эпидемиология сахарного диабета. Классификация...
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconТромбозы воротной вены в гематологической практике: этиология, патогенез, клиника, диагностика

Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconЭтиология, эпидемиология, патогенез,классификация, клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение малярии
«Этиология, эпидемиология, патогенез,классификация, клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение малярии»
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconОстрая тонкокишечная непроходимость неопухолевого генеза (патогенез, диагностика, лечение) (клинико-экспериментальное исследование) 14. 00. 27 хирургия

Патогенез, диагностика и течение миокардитов icon1. Диагностика поражения органа зрения при инфекционных заболеваниях
Повторить этиологию, эпидемиологию, патогенез сифилиса и клинические признаки поражения органов организма
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconВопросы из экзаменационных билетов по внутренним болезням животных для студентов 5-го курса факультета ветеринарной медицины
Острый паренхиматозный гепатит. Этиология, патогенез, симптомы, диагностика, лечение и профилактика
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconКогнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни
Работа выполнена в фгоу впо «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны Российской Федерации
Патогенез, диагностика и течение миокардитов iconФорма информированного согласия пациента и дополнительная информация для пациента по ортопедической стоматологии (протезированию). Этиология и патогенез
Этиология и патогенез данного заболевания связаны с возникновением дефекта зубного ряда, утратой зубом полноценной
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org