Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни



страница1/4
Дата26.07.2014
Размер0.85 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3   4
На правах рукописи

САННИКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА



КРЫМСКАЯ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА:
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.10 ‒ инфекционные болезни

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ««Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Малеев Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович
Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» ____________ 2009 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный

НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан «____ »______________ 2009 г.
Ученый секретарь

диссертационного совета 

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) – эндемичное, зоонозное, острое инфекционное заболевание, вызываемое одноцепочечным РНК-вирусом, относящимся к экологической группе арбовирусов (род Nairovirus, семейство Bunyaviridae) переносчиком которого являются иксодовые клещи [Львов Д.К. и соавт., 1989]. ККГЛ характеризуется высокой лихорадкой и развитием в большинстве случаев геморрагического синдрома (ГС) различной степени тяжести [Чумаков М.П., 1979; Лазарев В.Н., 1973; Ergonul O., 2006].

Актуальность исследования ККГЛ обусловлена несколькими обстоятельствами. Изменение социальных, экономических и климатических факторов (миграции людей, биотерроризм, нарушение экологии среды), нозокомиальные вспышки заболевания [Айдинов Г.Т. и соавт., 2002; Fisher-Hoch S.P., 2005] могут способствовать распространению инфекции ККГЛ в новых ареалах и увеличению заболеваемости в эндемичных районах [Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., 2005; Jaureguiberry S., 2005; Smego R.A. et al., 2004].

ККГЛ является эндемичным заболеванием для нескольких регионов Южного федерального округа, и в том числе – Ставропольского края, в котором резервуаром и основным переносчиком вируса ККГЛ является пастбищный клещ HMarginatum [Онищенко Г.Г. и соавт., 2005]. Увеличение численности и расширение ареала переносчиков инфекции в ландшафтно-географических зонах Ставропольского края, отсутствие эффективных мер по истреблению клещей и изменению условий труда людей, занятых животноводством, обусловили рецидив ККГЛ после периода длительного благополучия [Онищенко Г.Г., 2001; Львов Д.К., 2002]. В Ставропольском крае за период с 1999 по 2008 гг. вирусной инфекцией были поражены 426 человек, что составило 35% от числа всех заболевших в Южном федеральном округе [Государственный доклад УФС Роспотребнадзора по Ставропольскому краю «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2008 году»].

Важным аспектом актуальности проблемы ККГЛ является стремительное развитие симптоматики и потенциально высокий уровень смертности, варьирующей от 3 до 80% [Schwarz T.F. et al., 1997; Whitehouse C.A., 2004; Vorou R. et al., 2007], что предопределяет необходимость прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания и разработку адекватного лечения.

Актуальность изучения ККГЛ в Российской Федерации обусловлена отсутствием сведений о факторах риска и предикторах фатального исхода заболевания, позволяющих врачу не только оценить прогноз, но интенсифицировать терапию, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента. Зарубежные исследователи рассматривают ряд факторов риска – потенциальных предикторов фатального исхода заболевания (высокая вирусная нагрузка, супрессия ответа иммунной системы на циркуляцию вируса в организме, вовлечение в патологический процесс клеток-, органов- и тканей-мишеней, массивный выброс цитокинов, развитие профузных кровотечений, нарушение гомеостаза крови и процесса свертывания, угнетение функции печени, наличие признаков развивающейся полиорганной недостаточности) [Swanepoel R. et al., 1989; Papa A.  et al., 2006; Burt F.J. et al., 1997; Ergonul O. et al., 2006; Duh D. et al.,  2007].

Актуальным направлением исследования ККГЛ является обоснование оптимальной терапии, позволяющей решить проблему высокой смертности больных. До недавнего времени лечение большинства вирусных геморрагических лихорадок (ВГЛ) и ККГЛ, в том числе, осуществлялось с помощью адекватного восполнения объема циркулирующей жидкости, количества эритроцитов и тромбоцитов, т.е. дополнительными мерами (вспомогательная или заместительная терапия) [Handy J. M., 2004; Whitehouse C. A., 2004]. Поскольку опыт применения противовирусной терапии (рибавирина) в мировой практике ограничивается небольшими когортами больных, оценка его эффективности достаточно противоречива [Tang, M. et al., 2003; Ergonul O., 2006; Ozkurt Z. et al., 2006]. Проведенные исследования не позволили определить эффективность терапии рибавирином (снижение смертности, обратное развитие симптомов, воздействие на продукцию факторов воспаления и восстановление гомеостаза) в зависимости от сроков его назначения, уровня вирусной нагрузки, статуса иммунной системы, формы препарата.

Таким образом, увеличение распространения инфекции, тяжелое течение заболевания с высоким уровнем смертности, противоречивость в оценке эффективности противовирусной терапии придают вирусу ККГЛ статус важного человеческого патогена.

В этой связи исследование клинических и патогенетических аспектов ККГЛ является актуальным и необходимым направлением научных исследований, прежде всего для практического здравоохранения.

Цель исследования: изучение клинических и патогенетических особенностей ККГЛ на современном этапе, прогнозирование исходов заболевания, оценка диагностических методов и оптимизация терапии.

Задачи исследования:


  1. Дать характеристику циркуляции вируса ККГЛ в крови больных, формирования специфического противовирусного ответа в различные периоды развития заболевания в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

  2. Определить значимость полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и методов иммуноферментного анализа в диагностике ККГЛ.

  3. Охарактеризовать воспалительный ответ больных на инфицирование вирусом ККГЛ посредством исследования профиля цитокинов в крови в различные фазы развития заболевания в сопоставлении с клиническими данными и наличием/отсутствием противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

  4. Исследовать состояние клеток- и органов-мишеней в различные периоды развития заболевания в сопоставлении с клиническими данными, исходами ККГЛ и наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

  5. Дать развернутую характеристику клинических и лабораторных проявлений геморрагического синдрома, определить патогенетические особенности формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в различные периоды ККГЛ в зависимости от тяжести, исходов заболевания и наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

  6. Провести анализ особенностей течения ККГЛ и её исходов в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии. Исследовать критерии развития полиорганной недостаточности и ее структуру, установить факторы риска и предикторы фатального исхода заболевания.

  7. Определить эффективность комбинированной терапии ККГЛ с использованием противовирусного препарата (рибавирин).

  8. Разработать рекомендации по диагностическому объему обследования больных ККГЛ и определить направления оптимизации терапии больных ККГЛ.

Научная новизна

Впервые определена вирусная нагрузка в крови больных ККГЛ в различные периоды развития заболевания, её динамика в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

Впервые показана диагностическая значимость метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для установления продолжительности периода виремии, определено значение специфических IgM- и IgG-антител в качестве маркеров инфекционного процесса, периода реконвалесценции и противовирусного иммунитета.

Впервые показано развитие феномена сероконверсии в сопоставлении с клиническими данными и видом проводимой терапии.

Впервые показана супрессия ответа В-клеток, имеющая наибольшую выраженность при развитии тяжелого течения ККГЛ и в случае развития фатального исхода заболевания.

Впервые установлена роль провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-α) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов в формировании системного воспалительного ответа при различных вариантах течения ККГЛ, определена динамика изменений профиля изучаемых цитокинов в зависимости от вида проводимой терапии.

Впервые установлена взаимосвязь между поражением клеток-, органов- мишеней и высоким уровнем циркуляции вирусов ККГЛ в крови в различные периоды заболевания, определена зависимость восстановления гомеостаза форменных элементов крови от вида терапии.

Впервые показано развитие нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, клинические и лабораторные признаки дисфункции эндотелия в различные периоды инфекционного процесса.

Впервые показана связь между прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней с развитием ДВС-синдрома, тяжелого поражения лёгких по типу острого респираторного дистресс-синдрома и фатальным исходом заболевания.

Впервые установлены предикторы фатального исхода заболевания на основе одновариантного и многовариантного анализа независимых и сопряженных факторов риска.

Впервые доказано снижение смертности пациентов, уменьшение пропорции больных с тяжелыми формами, предикторами фатального исхода инфекции, сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре при применении эффективной противовирусной терапии (рибавирина) в ранние сроки от начала заболевания.

Практическая значимость

Определение вирусной нагрузки необходимо для диагностики инфекции на ранних стадиях развития ККГЛ, установления продолжительности периода виремии и оценки эффективности противовирусной терапии. Определение специфических противовирусных антител позволяет верифицировать текущую инфекцию ККГЛ и её особенности. Обнаружение высокой вирусной нагрузки с одновременным отсутствием антител классов IgM и/или IgG у больных в предгеморрагическом периоде позволяет прогнозировать последующее развитие тяжелой формы ККГЛ.

Проведение мониторинга состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и определения маркеров ДВС-синдрома с первых дней клинических проявлений ККГЛ позволяет выявить ранние проявления дисфункции эндотелия и нарушения свертывающей системы крови с целью их своевременной лечебной коррекции в дебюте заболевания.

Выявление факторов риска и предикторов неблагоприятного исхода заболевания позволяет оценить тяжесть течения ККГЛ, прогноз исхода заболевания, определяет необходимость интенсификации терапии, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.

Применение рибавирина в ранние сроки от начала заболевания позволяет оптимизировать терапию ККГЛ, что способствует снижению показателей смертности, уменьшению пропорции больных с тяжелыми формами и предикторами фатального исхода инфекции, снижению количества больных с геморрагиями, сокращению продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.

Адекватное проведение вспомогательной (заместительной) терапии (коррекция объема циркулирующей крови, электролитов, дефицита клеточных компонентов крови и плазменных факторов свёртывания) позволяет купировать проявления ДВС-синдрома и является необходимым дополнением к противовирусному лечению.



Использование разработанной и внедренной в лечебно-профилактические учреждения лабораторно-диагностической программы позволяет стандартизировать объем исследований. Ежедневный мониторинг показателей периферической крови, гемостаза и важнейших биохимических параметров функций жизненно важных органов и систем позволяет определить объём терапии, направленной на предупреждение критических состояний, индивидуализировать терапию и способствовать купированию проявлений заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Развитие ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем вирусной нагрузки (количеством циркулирующих РНК-содержащих вирусов), отмечающейся с первых дней от начала клинических проявлений заболевания. Циркуляция вирусов ККГЛ является маркером текущей инфекции (РНК+, IgM+, IgG‒), продолжительность периода виремии (элиминация вируса) верифицируется ОТ-ПЦР.

  2. Элиминация вирусов – снижение вирусной нагрузки (феномен сероконверсии) происходит вследствие взаимодействия с противовирусными антителами. Элиминация вирусов, развитие или отсутствие сероконверсии без назначения противовирусной терапии зависят от выраженности супрессии иммунного ответа, определяют тяжесть течения и исход заболевания. Назначение рибавирина сопровождается увеличением частоты обнаружения специфических антител против вируса ККГЛ, снижением вирусной нагрузки, развитием феномена сероконверсии (РНК‒, IgM+, IgG+). Период конвалесценции и формирование иммунитета у выздоровевших характеризуется устойчивым титром IgG-антител (РНК‒, IgM‒, IgG+).

  3. ККГЛ характеризуется последовательной сменой стадий инфекционного процесса, продолжительность которых определяется совокупностью факторов: путем заражения, элиминацией вируса, развитием и выраженностью ДВС-синдрома и кровотечений, осложнениями, назначением/отсутствием противовирусной терапии.

  4. Клиническая картина, выраженность лабораторных сдвигов показателей крови, состояния гемостаза связана с развитием синдрома системного воспалительного ответа, направленного на элиминацию вируса, характеризующегося высоким уровнем циркуляции провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-α) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов. Элиминация вируса при проведении противовирусной терапии или вследствие активации иммунной системы обусловливает снижение показателей в крови ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-α, ГКСФ.

  5. В предгеморрагическом периоде наблюдается стремительное поражение клеток-, и органов-мишеней для вируса ККГЛ или ассоциированных с ним иммунопатологических реакций. В дебюте заболевания выраженность цитопении ассоциируется с высокой вирусной нагрузкой; проявления наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением и фатальным исходом заболевания.

  6. Тяжесть проявлений заболевания в предгеморрагическом периоде обусловлена развитием нарушений гемостаза, ранними маркерами которых являются дисфункция тромбоцитов и эндотелия (нарушение продукции фактора Виллебранда). Нарушения гемостаза наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением ККГЛ, проявляясь I и II фазами ДВС-синдрома.

  7. Кратковременная гиперкоагуляция (I фаза) сопровождается укорочением АЧТВ, гиперагрегацией тромбоцитов при снижении их количества и нормальной концентрации фибриногена; гипо- и гиперкоагуляционные сдвиги (II фаза) – прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и снижением агрегации тромбоцитов, значительным удлинением ВСК, АЧТВ, ПВ, существенным снижением концентрации фибриногена, ранним и значительным увеличением концентрации РФМК. Развитие гипокоагуляции (III фаза ДВС-синдрома) проявляется критическим снижением количества эритроцитов и гемоглобина, выраженной тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, удлинением АЧТВ, ПВ, гипо- и афибриногенемией, высоким содержанием РФМК.

  8. Геморрагический период ККГЛ характеризуется развитием III фазы ДВС-синдрома, сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ГКСФ, ИЛ-2 и противовоспалительного – ИЛ-4, клиническими признаками геморрагий, профузных кровотечений из различных органов, геморрагического шока, прогрессирующими нарушениями структуры и функции органов-мишеней, полиорганной недостаточностью.

  9. Фатальный исход ККГЛ наиболее вероятен при наличии у больного сочетания факторов риска: развитие геморрагических проявлений на ≤ 4 день от начала клинических проявлений заболевания, внутренние кровотечения, повышение уровня АЛТ ≥ 2N, снижение ПТИ ≤ 67 %, удлинение АЧТВ ≥ 113,5 с и снижение количества Тр ≤ 55·109/л). Структура полиорганной недостаточности представлена ДВС-синдромом (100%), печеночной недостаточностью (81,6%), дисфункцией ЦНС (36,8%) и ОРДС (17,9%).

  10. Противовирусная терапия рибавирином наиболее эффективна в случае назначения препарата в ранние сроки до развития геморрагического периода. Критериями эффективности терапии является снижение смертности, уменьшение пропорции больных с тяжелым течением ККГЛ предикторами фатального исхода инфекции, уменьшение частоты развития внутренних кровотечений и геморрагий и сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.


Внедрения

На основе результатов исследования разработана и внедрена в практику программа диагностических и лечебных мероприятий при ККГЛ и ВГЛ неуточнённой этиологии, используемая во всех лечебных учреждениях Ставропольского края врачами инфекционной службы и других специальностей. Разработана и внедрена программа лабораторных исследований при ККГЛ, предназначенная для врачей клинических лабораторий всех лечебных учреждений Ставропольского края. Для осуществления практической деятельности специалистов санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, принимающих участие в проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении ККГЛ на территории ЮФО, изданы Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ (М., 2001) «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России».

Для осуществления практической деятельности по диагностике и лечению ККГЛ разработаны и внедрены рекомендации Министерства здравоохранения Ставропольского края и Ставропольской государственной медицинской академии «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение» (2001 г.), «Тактика ведения и лечения больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой» (2003 г.), «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: организация медицинской помощи. Предупреждение и коррекция критических состояний» (2008).

Материалы диссертации используются в преподавании курса (лекции, практические занятия) инфекционных болезней и лабораторной диагностики студентам 5-6-х курсов, в обучении врачей на циклах усовершенствования факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии по специальностям: «инфекционные болезни», «лабораторное дело», «анестезиология и реанимация».



Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции врачей-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Адлер, 2003 г.); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции врачей инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2004 г.), научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ставропольского края «Кровотечения, тромбозы, ДВС-синдром в акушерстве и гинекологии» (Кисловодск, 2004 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004 г.), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции «Арбовирусы и арбовирусные инфекции» (Астрахань, 2006 г.), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006 г.), научно-практических конференциях врачей-инфекционистов Ставропольского края (2001-2008 гг.), научно-практических конференциях специалистов по лабораторной диагностике Ставропольского края (2002-2008 гг.); научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2002 г.; 2007 г.), научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007 г.), III Южно-Российской научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 47 работ, из них 14 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 467 источников, из них 67 отечественных и 400 иностранных автора. Текст диссертации изложен на 395 страницах, содержит 33 таблицы и 104 рисунка.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 426 больных ККГЛ, находившихся на лечении в инфекционных стационарах лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края в период 1999-2008 гг. с подтвержденным диагнозом ККГЛ. Диагностика заболевания основывалась на эпидемиологических критериях, клинических данных и результатах лабораторных исследований, включавших в себя определение специфических противовирусных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) и обнаружение РНК вируса ККГЛ методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ – ПЦР). Абсолютное большинство больных ККГЛ проживали в сельской местности (99,3%), и только 0,7% (3 пациента) ‒ в городах. Среди пациентов преобладали мужчины – 273 пациента (64,1%), женщины составляли 35,9% (153 человека) (p<0,0001). Средний возраст больных ККГЛ составил 40,89±0,69 лет. Возраст мужчин и женщин был практически равным, соответственно 40,01±0,89 и 41,88±1,1 лет (p>0,05). Основную когорту пациентов ‒ 351 человек (82,4%) составили больные ККГЛ трудоспособного возраста (20-59 лет). Заболеваемость ККГЛ обусловлена не только проживанием, но и профессиональной занятостью населения в сфере сельскохозяйственного производства в эндемичных районах Ставропольского края (37,3%; n=159 человек) или наличием домашних животных в личной собственности (41,3%; n=176 человек). Внутрибольничное инфицирование ККГЛ зарегистрировано у 8 (1,9%) медицинских работников.

Ведущим механизмом передачи человеку возбудителя ККГЛ является инокуляционный (укус клеща), установленный у 236 (55,4%) больных, у 163 пациентов (38,3%) предполагался вероятный укус клещом вследствие пребывания на природе, ухода за домашними животными, выполнения полевых работ, или контаминационный путь инфицирования при раздавливании клещей незащищенными руками во время снятия их с сельскохозяйственных животных. Гемоконтактный путь заражения при забое животных и разделывании туш был отмечен у 9 (2,1%) больных ККГЛ, не установлен путь инфицирования только у 2,3% больных.

Характерным признаком ККГЛ является сезонная заболеваемость с подъемом заболеваемости в апреле (8,7% заболевших ККГЛ), пиком – в мае-июне (74,4% заболевших ККГЛ), с последующим спадом заболеваемости в июле-августе.

Для характеристики особенностей клинического течения и тяжести течения ККГЛ использовали клинические критерии в соответствии с классификацией, предложенной Е.В. Лещинской [Лещинская Е.В., 1967]. Для определения градаций тяжести использовали наличие/отсутствие одного или нескольких критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и наличие/отсутствие геморрагических проявлений, их вида и выраженности. Диагностика ССВО основывалась на наличии у пациентов как минимум двух из четырех клинических параметров, включающих: а) гипертермию или гипотермию (>38°С или <36°С); б) тахикардию (>90/мин); тахипноэ (>20/мин) или гипервентиляцию со снижением артериального СО2 (PaCO2 до 32 мм рт. ст.); в) лейкоцитоз или лейкопению (>12 000/мм3 или <4 000/мм3 или ≥10% ювенильных нейтрофильных лейкоцитов) [American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992]. К тяжелым геморрагическим проявлениям относили кровотечения из слизистых оболочек и внутренних органов с кровопотерей в объеме 1 л и более с развитием геморрагического шока (ГШ).

При составлении программы лечения больных ККГЛ учитывали период заболевания (предгеморрагический, геморрагический, реконвалесценции), выраженность геморрагических проявлений, развитие осложнений, возраст и сопутствующую патологию пациента. В качестве противовирусной терапии использовали рибавирин в соответствии с рекомендациями ВОЗ [2001] и Центра по контролю и предупреждению заболеваний в США(CDC) [1995]. Рибавирин назначали всем больным при наличии эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев предполагаемой ККГЛ до постановки диагностических тестов (ИФА, ОТ-ПЦР) с сывороткой крови. В лечении в большинстве случаев использовали рибавирин для перорального приема в форме капсул и у части больных в особых ситуациях (кровавая рвота, профузное кровотечение и др.) – для парентерального введения. Ударная доза рибавирина в капсулах составляла 2000 мг однократно (10 капсул), что соответствовало 30 мг/кг веса (при среднем весе больного 70 кг). Поддерживающая доза составляла 1200 мг в два приема (если вес больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если вес больного менее 75 кг) за сутки с интервалом 12 часов. Критериями отмены рибавирина являлись купирование лихорадки и геморрагических проявлений, возврат к нормальным значениям основных показателей периферической крови и свертывающей системы крови. При назначении рибавирина учитывали противопоказания, установленные для препарата. В дополнение к назначению рибавирина проводили коррекцию нарушений гемостаза, объема циркулирующей крови (ОЦК), водно-солевого баланса (ВСБ), восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови проведением трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП), тромбоцитарного концентрата (ТК), эритроцитарной массы (ЭМ), криопреципитата (КП). Объём и направленность инфузионно-трансфузионной терапии определяли на основе ежедневного мониторинга показателей периферической крови, состояния гемостаза, основных биохимических тестов. У части больных в период 1999-2002 гг. противовирусная терапия не проводилась в связи с отсутствием рибавирина на фармакологическом рынке Российской Федерации на тот период времени, а также по причине его отсутствия в рекомендациях по лечению ККГЛ, изданных в 70-х годах, и до настоящего времени не пересматривавшихся.

Для установления диагноза ККГЛ использовали общепринятые клинические и лабораторные методы исследования с определением показателей периферической крови, состояния свертывающей системы крови и основных рутинных биохимических тестов. По показаниям проводились инструментальные методы обследования, включающие в себя электрокардиографию, рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При наличии патологии различных органов и согласования тактики ведения больных в условиях палат или отделений интенсивной терапии привлекались соответствующие специалисты.

Для установления окончательного диагноза ККГЛ использовали вирусологическое исследование, определение РНК вируса ККГЛ (ОТ-ПЦР) и специфических антител к нему методом ИФА. Диагноз ККГЛ считали подтвержденным при обнаружении IgM-антител в сыворотке крови в титре не менее 1:800; четырехкратное и более нарастание титров IgG-антител; IgM-антител в титре ≥ 1:200 и более и/или IgG-антител в любом титре в соответствии с методическими рекомендациями [Онищенко Г.Г. с соавт., 2001].

С целью выделения вируса, циркулирующего на территории Ставропольского края, и определения его филогенетической принадлежности  в 2000-2001 гг. у больных ККГЛ были получены пробы крови на высоте лихорадки в течение первых суток заболевания, которые были направлены для проведения вирусологических исследований в Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН [Колобухина Л.В с соавт., 2001]. Определение полной нуклеотидной последовательности S-сегмента трех коллекционных штаммов вируса ККГЛ было проведено в Научно-исследовательском институте молекулярной биологии Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» МЗ РФ [Yashina L. et al., 2003; Петрова И.Д., 2003].

Исследование сывороток крови больных проводили в ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора» (2000-2003 гг.) и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае» (2004-2006 гг.). Для проведения ИФА использовали тест-системы «ВекторКрым-КГЛ-IgM» и «ВекторКрым-КГЛ-IgG», производства закрытого акционерного общества «Вектор-Бест» (Новосибирск) в соответствии с инструкцией производителя. Сыворотку крови людей для исследования подготавливали согласно методическим рекомендациям «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России» [Онищенко Г.Г. с соавт., 2001]. Анализ осуществляли по общепринятой методике [Ткаченко Е.А. с соавт., 1982]. Для обнаружения вируса ККГЛ методом ОТ-ПЦР использовали две коммерческие диагностические тест-системы: «АмплиСенс-100 Крым-Конго-281» производства ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» и «ВекторКрым-КГЛ-РНК-ампли-100» производства закрытого акционерного общества «Вектор-Бест» (Новосибирск). Получение образцов крови для определения РНК вируса ККГЛ осуществляли сразу же при поступлении больного с подозрением на ККГЛ до начала проведения противовирусной терапии.

Изучение вирусной нагрузки (ВН) в крови больных ККГЛ изучали с использованием полуколичественного (2002 г.) и количественного (2003 г.) методов исследований. Использовали тест-систему «АмплиСенс ККГЛ-281», разработанную и производимую ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора». ВН исследовали полуколичественным способом после стандартного выделения РНК и реверсии в ПЦР.

Для оценки изменений состояния гемостаза использовали комплекс показателей, отражающих состояние сосудисто-тромбоцитарного или первичного звена, и плазменного или коагуляционного звена гемостаза. [Кишкун А.А., 2007]. Для оценки тромбоцитарного компонента первичного звена гемостаза использовали подсчет количества тромбоцитов (Тц) в крови и определение их агрегации с различными индукторами: аденозиндифосфат (АДФ), коллаген, адреналин, ристоцетин. Количественное определение фактора Виллебранда (ФВ) оценивали по агглютинации стандартизированного препарата Тц под влиянием антибиотика ристоцетина. Состояние плазменного звена гемостаза оценивали рутинными стандартизированными тестами: время свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрация фибриногена (Фг) и растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Для подготовки проб и проведения лабораторных исследований состояния гемостаза использовались коагуло-агрегометры Солар-2110  и LA230-2 (НПО БИОЛА), гематологический анализатор «Cobas Micros-18», электрофотометры КФК-2МЦ и КФК-3, термостат ТПС, микроскопы (бинокулярный и с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализацией изображения), гематологический счетчик, лабораторные клинические центрифуги ОПН-3 и ОПН-8, счетная камера Горяева. Для исследования агрегации Тц, обработки цифрового фотоизображения использовали ЭВМ с программным обеспечением.

Кровь для исследования биохимических и гемостазиологических показателей получали в объеме 10-20 мл из локтевой вены или подключичного катетера. Пробы крови, полученные от больных и доноров, стабилизировали 3,8% раствором лимоннокислого натрия (цитрат натрия, тринатрий-цитрат, Na3C6H5O7·5H2O) в соотношении 1:9 [Балуда, В.П., 1995; Баркаган, З.С., 1985]. Исследования производили в течение 1 часа после взятия крови. Для исследования показателей гемостаза использовалась плазма двух типов: обедненная и обогащенная Тц. Плазму, обогащенную Тц, получали центрифугированием цитратной крови 5-10 минут при 1000-1500 об/мин (450-500 g). Приготовление обеднённой Тц плазмы проводилось посредством повторного центрифугирования смеси эритроцитов (Эр), полученной после отбора части обогащенной Тц плазмы, в режиме 3000-4500 об/мин (1200-2000 g) в течение 15-20 мин. Полученную плазму для дальнейших исследований отбирали в пластиковые пробирки. Исследование биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени и почек (определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, уровня АСТ, АЛТ, билирубина), проводилось рутинными унифицированными методами при поступлении больного в стационар, и далее ежедневно (1-3 раза в сутки) в динамике заболевания до выписки из лечебного учреждения.

Для исследования профиля цитокинов в крови получали образцы крови у больных ККГЛ до и после назначения терапии в динамике развития заболевания. Содержание в сыворотке крови цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкина-1b (ИЛ-1β), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) проводилось твердофазным иммуноферментным методом по стандартной методике с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, в соответствии с инструкцией производителя.

Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными ККГЛ, в которой исследовались параметры системы гемостаза, показатели периферической крови и контрольные значения цитокинов составили 40 здоровых доноров.

Для оценки выживаемости пациентов проводили построение кривых и их сравнение методом Каплан-Мейера с вычислением поправки Йетса [Гланц C., 1988]. Для прогнозирования вероятного исхода ККГЛ использовали многовариантный анализ взаимосвязи качественных или количественных факторов риска методом логистической регрессии [Dawson B., 2004]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Epi Info (версия 3.3.2) [Dean A.G., 1994].

Для оценки достоверности различий качественных показателей использовались таблицы сопряженности с расчетом показателей хи-квадрата, отношения шансов (OR) и соответствующие им 95% доверительные интервалы (95% CI), значения p или точного критерия Фишера (при малом количестве наблюдений). Различия сравниваемых показателей признавались статистически значимыми при 95% CI, не включавшем в себя единицу, и величине р<0,05. Расчет вероятности исхода (предикторы) с учетом выявленных факторов риска выполнен в соответствии с формулой 1/1+exp[‒ (b0+b1x1+b2x2+b3x3)]  [Dawson B., 2004].

Учитывая широкий спектр поставленных задач, использованы различные статистические методы в зависимости от типа данных и структуры исследования. Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента (двусторонний вариант) с уровнем значимости α, равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p<0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги критерия Стьюдента: критерий Манна-Уитни (при сравнении двух выборок), критерий Уилкоксона (при сравнении наблюдений до и после лечения) и Крускала-Уоллиса (при сравнении нескольких групп) [Гланц C., 1988].

При проведении регрессионного анализа для оценки взаимосвязей между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции (r). Взаимосвязь между параметрами считалась очень высокой, если коэффициент корреляции (r) лежал в диапазоне 0,9 и выше, тесной при 0,7 ‒ 0,9, значительной при 0,5 ‒ 0,7, умеренной при 0,5 ‒ 0,31. Для определения статистической значимости коэффициента ранговой корреляции Спирмена использовали соответствующие таблицы. При проведении анализа качественных признаков использовали критерий z с поправкой Йейтса (поправка на непрерывность) при сравнении двух выборок и критерий хи-квадрат [Гланц C., 1988].

  1   2   3   4

Похожие:

Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни icon«Применение лейкоцитарной взвеси в терапии тяжелых форм бактериальных нейроинфекций у детей» по специальности «Инфекционные болезни»
«Современные клинико-патогенетические аспекты инфекционных заболеваний периферической нервной системы у детей и принципы терапии»...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconКлинико-патогенетические аспекты поражений суставов возбудителями бактериальной природы, совершенствование лабораторной диагностики, подходы к терапии 14. 01. 09 инфекционные болезни
...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconПамятка по инфекционным болезням Инфекционные (заразные) болезни
...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconЧем опасен клещ?
Следует помнить, что клещи переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции: болезнь Лайма, конго-крымская геморрагическая...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconКлинические и патогенетические особенности различных форм неалкогольной жировой болезни печени 14. 01. 04 внутренние болезни
Клинические и патогенетические особенности различных форм неалкогольной жировой болезни печени
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconЧем опасен клещ?
Однако следует помнить, что клещи переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции: болезнь Лайма, конго-крымская геморрагическая...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconОбразовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность: №040106 «Инфекционные болезни»
«инфекционные болезни» разработан коллективом сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Московского государственного...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconИнфекционные болезни (Общее учение) Актуальность проблемы
Инфекционные болезни на протяжении многих столетий были и остаются наиболее опасными болезнями человеческого организма из-за их способности...
Крымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни iconКлинико-патофизиологические аспекты диагностики и прогнозирования исхода нозокомиальной пневмонии 14. 01. 04 внутренние болезни 14. 03. 03 патологическая физиология
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org