Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза



Скачать 339.27 Kb.
страница1/2
Дата10.11.2012
Размер339.27 Kb.
ТипДокументы
  1   2




Гигиена век – основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза.

Полунин Г.С, Венгерова Н.А., Каспарова Евг.А. Полунина Е.Г., Забегайло А.О.

ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Гигиена органа зрения должна вновь стать одним из основных направлений в офтальмологии.

Древнейшая из наук о сохранении и улучшении здоровья организма человека – гигиена всегда была предметом пристального внимания офтальмологов. Однако основная часть исследований в области гигиены зрения, в основном, касается вопросов охраны зрения детей и подростков, а так же профессиональных особенностей работы зрительного анализа при различных условиях работы. Этот важный раздел офтальмологии называется офтальмоэргономикой. Вместе с тем, практически отсутствуют исследования по сохранению здоровья придаточного аппарата глаза – век, конъюнктивы и слезных органов, нарушение работы которых снижает качество зрения, а их заболевания могут не только снизить остроту зрения, но и осложнять тяжесть течения заболеваний глаза, и исход хирургических вмешательств на органе зрения.

В настоящее время в связи с резко изменяющимися условиями жизни и труда человека, значительно возросла нагрузка на орган зрения. Последние десятилетия значительно увеличилась запыленность воздуха, особенно в городах, в офисах появились кондиционеры, с которыми связана сухость воздуха, значительно возросла зрительная нагрузка, основная часть населения работает на компьютерах, возросла частота применения косметологических средств, часто не безвредных. Все эти факторы обусловили быстрый рост целого ряда воспалительных заболеваний век и появление новых форм сухости глаза, что стало социальной проблемой.

В офтальмологии начало формироваться новое направление по изучению синдрома сухого глаза (ССГ), которое рассматривает влияние различных факторов окружающей среды на процессы слезопродукции и оттока слезы, а также разрабатывает методы профилактики, обеспечивающие оптимальные условия сохранения слезообразования.

Как оказалось, синдром сухого глаза (ССГ) включает довольно разные по своей этиологии и клиническим проявлениям заболевания, связанные с нарушением секреции и изменением качества слезы. При этом «сухим глазом» офтальмологи обозначают различные понятия: симптомы заболевания, его признаки, собственно синдром сухого глаза и болезнь сухого глаза. Это объединение различных проявлений сухости глаза создает определенную путаницу и осложняет восприятие проблемы, поскольку иногда невозможно понять, что же именно имеет ввиду автор при изложении собственного материала. Особые трудности возникают и из-за того, что часто авторы апеллируют к устаревшим классификациям, в частности классификации Лемпа, который выделял всего две формы сухого глаза, а именно: первичный, связанный с аутоиммунной патологией и все остальные формы, названные вторичным ССГ.
Поэтому, прежде чем приступить к изложению сути проблемы, хотелось бы осветить ее современное состояние.

Несмотря на то, что заболевания век и конъюнктивы являются самыми распространенными в офтальмологии и составляют от 25 до 40 %% от общего числа амбулаторного приема офтальмологов, многие вопросы остаются нерешенными. Этим объясняется отсутствие единой классификации данных заболеваний. Остаются нерешенными многие вопросы связанные с их профилактикой и лечением.

На протяжении последних десяти лет цель наших исследований заключается в определении особенностей клинического течения воспалительных заболеваний век и конъюнктивы и связанных с их патологией нарушения слезопродукции и качества слезной пленки, выполняющей основную роль в защите глаза от воздействия внешней среды.

В ходе этих исследований была определена роль отдельных факторов в развитии сухого глаза и блефароконъюнктивитов. Трудности диагностики и проявлений сухого глаза связаны со сложностью патогенеза этого заболевания. Известно, что глаз способен самоувлажняться и что состояние роговицы зависит от сложной и деликатной балансировки секреции слезных, муциновых и мейбомиевых желез, состояния поверхностных нервов роговицы и иммунной системы. Баланс между этими компонентами может быть легко нарушен за счет различных заболеваний роговицы, конъюнктивы, век, состояния окружающей среды и введения различных медикаментов любыми способами – как местно, так и энтерально.

С учетом этих факторов, нами разработана и предложена классификация сухого глаза, которая различает 4 основные формы этого заболевания, а именно системно-органную, блефроконъюнктивальную, экзогенную, роговичную и отдельно выделенную 5-ую комбинированную форму, при которой могут сочетаться признаки из 4 основных форм (диаграмма 1). В основу классификации положен этиологический и анатомический принципы локализации основного патологического звена при ССГ (4).

Диаграмма 1.

Соотношение числа различных форм ССГ в %%

среди амбулаторных пациентов



1). Системно-органная форма ССГ

Системно-органная форма ССГ, составляет около 1% в общей структуре пациентов с сухим глазом.

Несмотря на относительно небольшую распространенность этой формы сухого глаза, именно с системно-органной формы, ассоциированной с иммунологическими нарушениями в организме человека, появились первые сообщения о сухом глазе, опубликованные много веков назад и названные ксерофтальмией. В настоящее время, некоторые зарубежные офтальмологи предлагают не включать эту форму в структуру патологии сухого глаза, а рассматривать ее как отдельное заболевание глаза, ассоциированное с иммунной патологией.

В группу с системно-органным ССГ отнесены пациенты с синдром Шегрена, Стивенса-Джонса, Райли-Дэя. Наиболее распространенной и изученной патологией является синдром Шегрена, при котором происходит системное изменение эпителиальных тканей в связи с поражением экзокринных желез, в частности слезной железы. Возникающая при этом гиполакримия, является одним из факторов, дестабилизирующих перикорнеальную пленку, и способствует развитию дистрофических изменений конъюнктивы и роговицы. По данным Fox R.I. ССГ развивается при различных инфильтративных процессах – лимфома, амилоидоз, гемохрамотоз. В эту группу мы отнесли также врожденные и наследственные аномалии развития слезной железы.

На уровень слезопродукции существенное влияние оказывают различные гормоны. Так, недавние исследования продемонстрировали наличие в ткани слезной железы пролактиновых рецепторов, что объясняет изменения в функционировании слезной железы при различных дисгормональных состояниях, а также состояниях менопаузы, постменопаузы и связанном с ними кератоконъюнктивите Сикка. Также к эндокринным нарушениям, вызывающим ССГ относится тиреотоксическая офтальмопатия, сахарный диабет.

Известны случаи развития ССГ при различных инфекционных заболеваниях, в частности при диффузной инфильтративной лимфоаденопатии, вызванной вирусом иммунодефицита человека (СПИД), гепатитом В и С, туберкулезом, поэтому отдельно выделена инфекционная форма ССГ. Также, снижение слезопродукции может быть вызвано заболеваниями периферической нервной системы, когда нарушается иннервация слезной железы.

  1. Блефароконъюнктивальная форма ССГ.

Блефароокнъюнктивальная форма ССГ форма является самой распространенной в структуре ССГ и составляет более 50% от всех амбулаторных офтальмологических пациентов с сухим глазом.

Наиболее частой причиной развития ССГ являются воспалительные заболевания век и конъюнктивы. Хронические блефариты, помимо наличия очага хронического воспалительного процесса, приводят к нарушению секреции мейбомиевых желез, вырабатывающих липидный компонент слезной пленки. Следовательно, происходит разбалансировка состава слезы и снижение стабильности слезной пленки.

Механизм развития ССГ при хронических конъюнктивитах как инфекционной, так и аллергической этиологии заключается в постепенном нарастании склеротических изменений в дополнительных слезных железах, а так же бокаловидных клетках и криптах Генле, расположенных в конъюнктиве, что приводит к снижению уровня слезопродукции.

Слезная пленка распределяется на поверхности глаза посредством мигательных движений век. Неполное смыкание век – лагофтальм приводит к неравномерному распределению слезы на поверхности глаза, а так же к избыточному ее испарению. Также, ССГ развивается при пемфигусе конъюнктивы.

3). Экзогенная форма ССГ.

Экзогенная форма ССГ составляет 34% от общего их числа пациентов, страдающих «сухим глазом», а вместе с блефароконъюнктивальной формой эти формы составляют 80-92% от общего числа пациентов с ССГ.

В эту группу отнесены пациенты, у которых сухость глаза возникает вследствие воздействия экзогенных факторов. К экзогенным факторам, в первую очередь, следует отнести различного рода электромагнитные излучения, включая работу на компьютерах, кондиционированный сухой воздух, горячий воздух, дым, смог, ветер и т.д. В этих случаях сухость глаза развивается вследствие повышенного испарения слезы с поверхности глазного яблока, что является основным отличительным признаком этой формы ССГ. Повышенная испаряемость слезы с поверхности глаза может возникнуть: во-первых из-за непосредственного воздействия на слезную пленку сухого и горячего воздуха, во-вторых из-за сокращения мигательных движений глаз при повышенной зрительной нагрузке, чаще всего при работе на компьютере, что повышает испарение слезы, и в-третьих вследствие снижения секреции слизистого и липидного компонентов (воздействие электромагнитного и ионизирующего излучения непосредственно на веки и конъюнктиву).

Длительные инстилляции различных препаратов в конъюнктивальную полость, приводят к нарушению липидного поверхностного слоя слезной пленки. Наблюдается прямая зависимость состояния водянистого слоя от количества и плотности (сбалансированности) липидного слоя, так при уменьшении стабильности липидного слоя скорость испарения влаги увеличивается, следствием чего является развитие ССГ.

Помимо местного воздействия в виде инстилляций, некоторые лекарственные препараты, принимаемые в виде инстилляций или внутрь также оказывают влияние на снижение слезопродукции, к ним относятся гормональные контрацептивы, ß-адреноблокаторы, антихолинергические препараты, антигистаминные, нейролептики и др.

Инъекции ботекса, получившие широкое распространение в последние годы, так же приводят к снижению слезопродукции. Это связано, с действием ботулотоксина на вегетативные волокна с последующей блокадой холинергических вегетативных синапсов, иннервирующих слезную железу.

Длительное ношение контактных линз приводит к трофическим нарушениям в конъюнктиве и роговице, часто нарушает процессы слезообразования.

Одной из причин снижения секреции слезных желез и бокаловидных клеток конъюнктивы служит ионизирующая радиация. Также, тяжелые формы ССГ развиваются при недостатке в организме витамина А.

Во всех случаях экзогенные факторы инициируют нарушение процессов слезообразования не только в конъюнктиве, но и в веках, поэтому эта форма ССГ также является блефароконъюнктивальной, однако, учитывая многочисленность таких пациентов, специфичность этиологии и общность в подходе к лечению (ограничение или прекращение действия экзогенного фактора) мы выделили эту форму в самостоятельную группу.

4). Роговичная форма ССГ.

Роговичная форма ССГ составляет 7-15% от общего числа амбулаторных пациентов с ССГ.В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

В эту группу включены пациенты, у которых невозможно полноценное покрытие роговицы слезной пленкой из-за неровностей ее поверхности. Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, которая сохраняется благодаря целостности эпителиального пласта клеток, выстилающих конъюнктиву и роговицу. При несоблюдении этих условий, полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются или усиливаются уже существующие ксеротические изменения конъюнктивы и роговицы.Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

Асферичность поверхности роговицы по данным А.А. Каспарова возникает вследствие посттравматических рубцов, перенесенных кератитов различной этиологии, дистрофических процессов, включая кератоконус, а также после кератопластических операций. В последние годы число пациентов с этой формой сухого глаза значительно увеличилось из-за широкого распространения различных оперативных вмешательств, затрагивающих роговицу (фоторефракционная кератэктамия, ЛАСИК, факоэмульсификация катаракты и др.) (3). Следует отметить, что сухость глаза – это наиболее частое осложнение в рефракционной хирургии, которое является наиболее частой причиной неудовлетворенности пациентов результатами операции. При этом наивысшая степень выраженности сухости глаза отмечается до 7 – 9 дней после операции, однако в некоторых случаях, эти симптомы могут сохранятся до нескольких месяцев и даже лет. Длительное сохранение подобной симптоматики обусловлено анатомическими особенностями иннервации роговицы. Так, в 1мм² нервные окончания плотнее, чем в такой же площади поверхности кожи. Эти окончания механически повреждаются при рефракционных и кератопластических операциях и регенерируют очень медленно до 5 -11 лет, при этом регенерация может протекать неполноценно. Эти нервные окончания, с атипичной регенерацией могут давать симптомы сухого глаза при нормальной секреции слезы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с изменениями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

В III-ую группу вошли этиологичесие формы ССГ, связанные с неровностями поверхности роговицы.

Для формирования стабильной слезной пленки и удержания ее на поверхности роговицы необходимым условием является сохранение гладкости и сферичности поверхности самой роговицы, а также целостности эпителиальных клеток, выстилающих роговицу и конъюнктиву. При несоблюдении этого условия полноценная слезная пленка не формируется, в результате чего развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы. Существует множество причин изменения поверхности роговицы различной степени выраженности. Так, посттравматические рубцовые изменения роговицы, бельма роговицы травматического, постожогового происхождения, а также вызванные различными воспалительными факторами (вирусные, бактериальные кератиты), кератоконус, нейротрофические кератиты в конечном итоге приводят к формированию неровностей на поверхности роговицы.

При проведении различных операций (СКП, ПКП, ЛАСИК и др.), как отмечалось выше происходит изменение поверхности роговицы. Помимо непосредственного изменения поверхности самой роговицы, большое значение имеет длительное пребывание в конъюнктивальной полости швов (СКП, ПКП и др.), что влияет на стабильность слезной пленки, посредством нарушения гладкости поверхности роговицы и также является причиной развития ССГ. Нарушение макро- и микроструктуры слезной пленки приводит в свою очередь к изменениям формирования четкости изображения, а также к нарушениям репаративных процессов роговицы, следовательно, влияет на итоговую послеоперационную остроту зрения.

Комбинированная форма

В отдельных случаях причиной развития ССГ могут служить одновременно несколько этиологических факторов. Так, офисный работник закапывает ß-блокаторы, или пациенту с длительным ношением МКЛ проводится эксимерлазерная фоторефракционная операция и т.д.

Предложенная нами классификация, помогает систематизировать различные клинические формы этого заболевания и позволяет упростить диагностику сухого глаза за счет четкого представления о его патогенезе.

Прежде чем перейти к разделу диагностика сухого глаза, хочется обратить внимание сложности, с которыми сталкиваются врачи при диагностике сухости глаза. Которые заключается в несоответствии степени выраженности жалоб пациентов и объективной клинической картины (тесты на слезопродукцию, биомикроскопическая картина). Так, зачастую пациенты с нормальными показателями тестов на слезопродукцию и время разрыва слезной пленки и неопределенными дефектами роговицы, жалуются на сухость глаза, ощущение песка, зуд, жжение и даже постоянную боль. В то же время, у других пациентов, со сниженными показателями секреции слезы и значительными дефектами роговицы отсутствуют жалобы. Однако и в тех и в других случаях проведение комплексной терапии, обязательным компонентом которой являются слезозаменители показывают высокую эффективность, что подтверждает правильность установленного диагноза.
ДИАГНОСТИКА ССГ.

Диагностика ССГ построена на следующих методах обследования:

    • анамнез (жалобы пациентов страдающих ССГ);

    • биомикроскопия век, конъюнктивы и роговицы;

    • тесты на слезопродукцию;

    • витальное окрашивание красителями конъюнктивы и роговицы;

    • цитокомпрессионное исследование конъюнктивы;

    • кристаллография слезы;

    • лабораторные исследования состава СЖ;

    • ультразвуковое исследование слезной железы.

Все методы диагностики подразделяются на основные (анамнез пациентов страдающих ССГ; биомикроскопические признаки ССГ; тесты на слезопродукцию) – доступные каждому врачу офтальмологу, и специальные (витальное окрашивание красителями; кристаллография слезы; цитокомпрессионное исследование; ультразвуковое исследование слезной железы; лабораторные исследования СЖ), носящие вспомогательный характер, которые можно провести только в специализированных учреждениях. На это стоит обратить внимание в связи с тем, что как видно из представленной классификации, основная часть пациентов до 92%, страдает блефароконъюнктивальной и экзогенной формой ССГ. Следовательно, причинами развития ССГ, чаще всего, являются заболевания век, конъюнктивы, следствие ношения контактных линз, воздействие мониторного излучения и кондиционированного воздуха. Эта категория пациентов, как правило, обращаются на прием к врачам-офтальмологам в различные центры контактной коррекции и поликлиники, где для диагностики блефароконъюнктивальной и экзогенной формы ССГ вполне достаточно грамотного сбора анамнеза, проведения наиболее адаптированного для экспресс-диагностики теста на слезопродукцию – теста Ширмера и проведение биомикроскопического исследования (5).

Итак, обследование пациентов с ССГ начинается со сбора анамнеза, который зачастую в постановке диагноза ССГ играет ключевую роль.
Жалобы пациентов:

  • Чувство жжения в глазах;

  • Ощущение «сухости» в глазах;

  • Покраснение глаз;

  • Зуд в области глаз;

  • Чувство инородного тела в глазах;

  • Ощущение утомления глаз, особенно при работе за компьютером;

  • Отек и покраснение в области век;

  • Неустойчивое «флюктуирующее» зрение (за счет нарушения слезной пленки, и, как следствие, потери гладкой рефракционной поверхности);

  • Слезотечение;

  • Светобоязнь;

  • Повышенная чувствительность к табачному дыму.


При сборе анамнеза, очень важно обратить внимание на условия, в которых появляются или усиливаются вышеперечисленные жалобы, а так же на наличие факторов риска.
Факторы риска развития ССГ:

  • Работа в офисных помещениях и длительные поездки в автомобиле (кондиционированный воздух, мониторное излучение);

  • Возраст пациентов старше 45 лет;

  • Наличие в анамнезе системных заболеваний (ревматоидные заболевания, заболевания щитовидной железы, герпес, мононуклеоз, операции на тройничном нерве и др.);

  • Наличие в анамнезе травм, ожогов, глазных операций и воспалительных заболеваний глаз (блефариты, конъюнктивиты, кератиты и др.);

  • Применение лекарственных средств (бета-блокаторы, анальгетики, антихолинергические, антидепрессанты, пероральные контрацептивы, эстрогены, антимигренозные препараты и др.);

  • Инъекции ботекса в параорбитальную область;

  • Ношение контактных линз;

  • Работа в условиях повышенного воздействия вредных факторов внешней среды (сухого воздуха, теплового излучения, пыли, газов или паров растворителей);

  • Воздействие табачного дыма, плаванье в хлорированной воде.


После сбора и анализа данных анамнеза необходимо проведение биомикроскопического обследования в ходе которого особое внимание стоит обратить на наличие признаков ССГ.
Биомикроскопические признаки ССГ:

  • состояние век (закупорка протоков мейбомиевых желез, отек, гиперемия краев век);

  • состояние конъюнктивы (конъюнктивальная инъекция; образование конъюнктивальных складок, параллельных краю века - патогномоничный признак ССГ, чаще всего видны в нижнем наружном квадранте);

  • состояние эпителия роговицы (наличие участков «сухости» эпителиального покрова, эпителиопатия в виде шероховатости эпителия, дистрофические очаги, неоваскуляризация, рубцы роговицы);

  • состояние слезной пленки (равномерность покрытия роговицы слезной пленкой после моргания, наличие включений в виде мелких комочков, образование пены, нитей).

  • высоту стояния слезного мениска (определяется по краю нижнего века, норма около 0,2 мм).

Важное место, в диагностике ССГ отводится тестам на определение уровня слезопродукции. Наибольшее распространение получил тест Ширмера - оценка состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции (Schirmer O., 1903). Это связано с его высокой информативностью и простотой проведения, что позволяет его выполнять в любых офтальмологических кабинетах. Полоски фильтровальной бумаги, специализированно выпускаемые различными фармацевтическими фирмами, сгибаются на маркированном конце, и помещаются в нижний конъюнктивальный свод, за край нижнего века, ближе к наружному углу глаза, после чего просят пациента закрыть глаза на 5 минут. Через 5 минут достают тестовые полоски и оценивают результаты.
Показатели теста Ширмера:
Норма ≥ 15мм за 5 мин

Незначительная недостаточность СЖ > 10 до 15мм за 5 мин

Выраженная недостаточность СЖ > 5 до 10 мм за 5 мин

Тяжелая недостаточность СЖ ≤ 5 мм за 5 мин

Считается, что после инстилляции анестетиков выключается рефлекторная слезопродукция, но сохраняется базовая или основная слезопродукция. На этом принципе основан тест Джонса, который проводится также как тест Ширмера, но после инстилляций анестетика.

Показатели теста Джонса:

Норма ≥ 10 мм за 5 мин

Незначительная недостаточность СЖ > 5 до 10 мм за 5 мин

Выраженная недостаточность СЖ > 2 до 5 мм за 5 мин

Тяжелая недостаточность СЖ ≤ 1 мм за 5 мин
Также важное диагностическое значение имеет проба по Норну, которая показывает время разрыва слезной пленки (Norn M.S., 1969). Она выполняется после инстилляций в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина или тест-полоски Fluorets на щелевой лампе с кобальтовым фильтром. Пациента просят поморгать и широко открыть глаза, после чего засекают время на секундомере до момента появления первого участка разрыва окрашенной флюоресцеином слезной пленки, проявляющегося в виде «черной дыры». Снижение времени разрыва слезной пленки чаще всего обусловлено дисфункцией мейбомиевых желез.

Показатели пробы по Норну:

Норма >10 секунд

Незначительное снижение показателей 5-10 секунд

Резкое снижение показателей < 5 секунд

Однако следует отметить, что показатели теста Ширмера не всегда коррелируют с показателями пробы по Норну, так при нормальных показателях теста Ширмера могут быть снижены показатели пробы по Норну. Возможно, это связано с тем, что тест Ширмера измеряет в основном водный компонент, а проба по Норну отражает в большей степени состояние липидного и муцинового слоя слезной пленки. Поэтому ССГ необходимо учитывать не только показатели проведенных проб, но и субъективные ощущения пациентов, а именно их жалобы.

Для уточнения диагноза ССГ и степени выраженности патологического процесса проводят витальное окрашивание красителями, которые проникают в дегенеративные отслоившиеся клетки эпителия конъюнктивы и роговицы, чем сильнее повреждение клеток, тем интенсивнее окрашивание. В качестве красителей используют бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Однако, повреждение клеток не является специфическим признаком сухого кератоконъюнктивита и наблюдается при различных формах конъюнктивитов, включая инфекционные, аллергические и травматические.

Наряду со стандартными диагностическими тестами для определения слезопродукции широко используют импрессионную цитологию (ИЦ) – неинвазивную биопсию поверхностного эпителия конъюнктивы (простой в выполнении, безболезненный для пациента, недорогой, очень информативный метод диагностики и контроля эффективности терапии). Впервые в офтальмологии ИЦ была использована в 1977 году и с того времени стала одним из основных лабораторных методов оценки эпителия конъюнктивы при различных заболеваниях переднего отдела глаза, в частности при ССГ.

В качестве диагностического теста используют кристаллографическое исследование СЖ. Кристаллограммы получают посредством высыхания СЖ на стеклянной пластинке и изучают под микроскопом при большом увеличении. Известно, что кристаллограммы с нарушенной кристаллической структурой встречаются у 92% пациентов с ССГ, в то время как четко структурированный кристаллический узор определяется у 83% здоровых лиц.

Многие диагностические методы исследования пациентов с ССГ в настоящее время находятся в стадии разработки. Например, изучается взаимосвязь ультразвуковой картины СЖ с признаками ССГ, а также расширяется показания для проведения лабораторных исследований СЖ, в частности определяется концентрация лизоцима и иммунолобулинов, особенно IGA в слезе.
Лечение различных форм ССГ.

Прежде чем приступить к лечению сухим глазом, следует провести тщательное обследование пациентов и установить основную этиологическую причину его возникновения.

В настоящем сообщении мы не будем освещать вопросы, связанные с лечением аутоиммунных, аллергических и инфекционных заболеваний век, провоцирующие сухость глаза. Эти вопросы достаточно широко освещены в наших публикациях и исследованиях других авторов . Мы остановимся на результатах исследований, направленных на устранение основной причины развития сухости глаза, а именно дисфункции мейбомиевых желез, в основном при блефароконъюнктивальной и экзогенной формах ССГ, которые получены при обследовании и лечении 573 пациентов. Дисфункция мейбомиеых желез в той или иной степени выраженности отмечена у всех этих пациентов.

Степень выраженности закупорки мейбомивых желез оценивали по состоянию их устьев на межреберном пространстве краев век, куда открываются их протоки. Выделено 3 степени выраженности закупорки мейбомиевых желез - легкую, среднюю и тяжелую:

Низкая степень закупорки мейбомиевых желез до 10 устьев желез

Средняя степень закупорки мейбомиевых желез от 11 до 15 устьев желез

Высокая степень закупорки мейбомиевых желез более 15 устьев желез

Следует отметить, что при блефароконъюнктивальной форме низкая степень дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) определялась в среднем в 70 % случаев, а средняя и высокая в 22 и 8 %% случаев соответственно.

Итак, заболевания век – блефариты, неотъемлемо связаны с состоянием слезопродуцирующей системы глаза, так как в веках находятся железы (мейбомиевы, железы Цейса и Моля) продуцирующие липидный компонент слезной пленки, который, в свою очередь, замедляет ее испарение (2). Нередко, назначая лечение в виде слезозаменителей, направленное на купирование симптомов сухого глаза, врачи офтальмологи сталкиваются с тем, что, несмотря на проводимое лечение, пациенты продолжают жаловаться на неприятные ощущения в глазах. Это является следствием того, что жалобы пациентов в этих случаях обусловлены не самим по себе дефицитом слезы, а нарушением стабильности слезной пленки, которая возникает из-за нарушения поступления липидного компонента из желез (в основном из мейбомиевых), располагающихся в толще век. Следовательно, лечение сухого глаза должно проводиться сочетано с лечением блефаритов, только в этом случае оно будет эффективно.

В настоящее время, наиболее эффективной является комплексная терапия блефаритов, которая включает:

  1. Применение препаратов местного действия (противовоспалительные, противоаллергические и нормализующие обмен веществ средства);

  2. Диета, исключающая острые, соленые и сладкие блюда;

  3. Уход за веками с применением Блефарогелей и Блефаролосьона на веки (нанесение на веки, компрессы, массаж);

  4. Специальные процедуры у офтальмолога (промывание конъюнктивальной полости, промывание слезных путей, специальный массаж век);

  5. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез и магнитофорез с Блефарогелями, Блефаролосьоном и средствами нормализующими обменные процессы)

  6. Назначение слезозаместительной терапии (Хило-комод, Видисик и др.).

Края век и зона кожи вокруг глаз имеют сложное анатомическое строение. Здесь открываются устья вышеперечисленных желез, располагаются в 2 – 3 ряда корни ресниц. Накапливающиеся остатки секрета желез и чешуйки ороговевшего слоя эпидермиса кожи являются прекрасной питательной средой для бактерий и паразитов (клещей и вшей), которые провоцируют воспалительные процессы в веках. Кроме того, на коже век, особенно в маргинальной области между ресницами, оседают и накапливаются пылинки из окружающего воздуха и остатки макияжа. Сухой воздух сам по себе повышает испаряемость слезы, обезвоживает кожу век, уплотняет секрет мейбомиевых желез в их протоках. Все эти факторы могут являться аллергенами, а также средой для инфекций и вызывать воспалительные процессы в веках. Воспалительные процессы в веках, особенно в их краевой зоне в сочетании с неблагоприятными внешними факторами (сухой и горячий воздух, электромагнитное излучение, работа на компьютерах, сокращение мигательных движений век и др.), как было сказано выше, нарушают нормальное функционирование желез, обеспечивающих формирование стабильной прекорнеальной слезной пленки, защищающей глаз от воздействия внешней среды и обеспечивающей четкое зрение. При неполноценности слезной пленки развивается сухость глаза.

Для защиты кожи век и особенно её маргинального края от воздействия вредных факторов (инфекции, аллергены, паразиты и т.д.) необходимо регулярно проводить гигиенические процедуры, направленные на очищение кожи век от вредоносных агентов.

Гигиена век должна проводиться ежедневно для профилактики и лечения воспалительных инфекционных и аллергических заболеваний век и конъюнктивы. Перед гигиеническими процедурами для век, следует умыть лицо и веки теплой водой, при необходимости умывание проводят с мылом или специальными средствами.
  1   2

Похожие:

Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconАлександр Дюма Жизнь Людовика XIV
В мировой истории известно четыре великих века: век Перикла, век Августа, век Льва X и век Луи XIV
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconЗаболевания век
Своеобразные морфологические особенности строения век определяют и своеобразие их патологии. Особо выделяются заболевания кожного...
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconМетрологические числа и их применение
Наш век не только век информатики, но и век измерений. Значительнейшую часть информации в наше врея имеет измерительную природу....
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconТематическое планирование факультатива «Загадки истории». № п/п тема дата Основные понятия Вопросы и задания Форма проведения занятия
Название археологических эпох по материалу орудий: каменный век (палеолит, мезолит, неолит), железный век, бронзовый век
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза icon19-век-это «золотой век» русской культуры
«золотой век» русской культуры. К середине 19 века в России стали создаваться условия для развития народного образования и повышения...
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза icon"о разработке региональных программ профилактики и лечения вич-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, иппп, гепатиты, наркомании). Методические рекомендации"
О разработке региональных программ профилактики и лечения вич-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, иппп, гепатиты, наркомании)....
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза icon19 век. Общая характеристика
Особенно живописи и графики. Зедельмайер назвал 19 век «столетием частной жизни»
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconХviii век "Век просвещения". Русские просветители

Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconВек жить, век учиться и трудиться
Петербург, назначение на должность управляющего Ямбургскими и Жабинскими стекольными заводами
Гигиена век основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза iconСписок женщин математиков Восемнадцатый век и ранее Феано (6 век до н э.) Гипатия Александрийская (370-415) Елена Лукреция Корнаро Пископиа

Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org