Агентству medicaid штата орегон



Скачать 49.32 Kb.
Дата17.09.2014
Размер49.32 Kb.
ТипДокументы

Education Agency Logo and Information Here


СОГЛАСИЕ НА РАСКРЫТИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ЗАПИСЕЙ

АГЕНТСТВУ MEDICAID ШТАТА ОРЕГОН

___________________________ ____________________________

Имя и фамилия учащегося Школа
_____/_____/_____ _____________ _________________________

Дата рождения учащегося Номер SSID Контактное лицо в школе



Я понимаю, что:
1. Education Agency Name может раскрывать имя, дату рождения, пол, номер социального страхования и идентификационный номер Medicaid моего ребенка Управлению программ медицинской помощи (Division of Medical Assistance Programs, DMAP) для определения права на участие в программе Medicaid и на компенсируемые Medicaid медицинские услуги, которые мой ребенок получает в школе/по программе.
2. Если мой ребенок имеет право на Medicaid, Education Agency Name может раскрыть дополнительную информацию Департаменту социального обеспечения штата Орегон (Oregon Department of Human Services, DHS) и управлению DMAP, включая:


  • диагноз и коды процедур для выставления счетов Medicaid за медицинские услуги, перечисленные в индивидуальном плане образования (Individualized Education Plan, IEP) и индивидуальном плане обслуживания семьи (Individualized Family Service Plan, IFSP) ребенка, а также для оценки, связанной с предоставлением медицинских услуг;

  • в случае аудита – документацию, требуемую для подтверждения компенсированных Medicaid медицинских услуг.

3. Мое согласие является добровольным. Я понимаю, что в случае моего отказа раскрывать данную информацию мой ребенок по-прежнему будет получать медицинские услуги, описанные в плане IEP или IFSP.


4. Данное согласие действительно для медицинских услуг, предоставляемых в том объеме и в течение того времени, которые указаны в плане IEP или IFSP моего ребенка, датированном _____________________________.
5. Я понимаю, что я могу отозвать свое разрешение в любое время, уведомив об этом Education Agency Name в письменной форме. Это означает, что данная информация не будет раскрываться после даты, когда я отзову свое разрешение.


Я ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на раскрытие указанной выше информации.



Я НЕ ДАЮ СВОЕГО СОГЛАСИЯ на раскрытие указанной выше информации.

_____________________________________ ___________________________



Подпись родителя /опекуна Дата


Уважаемые родители и опекуны!
Education Agency Name посылает в агентство Medicaid штата Орегон запрос на компенсацию медицинских услуг и оценку, связанную с медицинской услугой, описанной в плане IEP Вашего ребенка (для детей школьного возраста) или IFSP (для детей дошкольного возраста). Для этого требуется Ваше согласие. Форма для выражения согласия находится на обороте данного письма. Если Вы готовы дать свое согласие, пожалуйста, поставьте отметку в первом окошке внизу формы, а также свою подпись и дату, в которую Вы подписали форму согласия. Если Вы не даете своего согласия, пожалуйста, поставьте отметку во втором окошке. Используйте конверт с обратным адресом и маркой для того, чтобы вернуть форму в Education Agency Name. Сохраните второй экземпляр у себя. Благодарим за помощь. Если у Вас есть дополнительные вопросы, пожалуйста, свяжитесь с EA Contact person and phone number.

Часто задаваемые вопросы



Почему Education Agency Name выставляет счета Medicaid за покрываемые услуги, которые мой ребенок получает в школе/по программе? Некоторые дети с инвалидностью имеют право на медицинские услуги, субсидируемые Medicaid. Такого рода субсидирование помогает школам/программам предоставлять медицинские услуги детям, чье страховое покрытие осуществляется Medicaid. Закон об обучении лиц с физическими или психическими недостатками (Individuals with Disabilities Education Act, IDEA) разрешает школам/школьным программам требовать от Medicaid компенсации за медицинские услуги.
За какие услуги Education Agency Name выставляет счета Medicaid? Education Agency Name может выставлять счета Medicaid только за компенсируемые услуги по оценке и тестированию и за медицинские услуги, оговоренные в плане IEP или IFSP Вашего ребенка, в таких областях, как аудиология, уход, трудовая терапия, физиотерапия, логопедия, психология и социальная помощь.
Как часто Education Agency Name требуется получать мое согласие для выставления счетов Medicaid за услуги в объеме, указанном в плане IEP или IFSP моего ребенка? Родительское согласие требуется ежегодно в связи с ежегодным пересмотром программ IEP или IFSP. Родительское согласие также необходимо, если объем или длительность предоставления компенсируемых Medicaid медицинских услуг, описанных в плане IEP или IFSP Вашего ребенка, увеличивается между ежегодными собраниями IEP или IFSP.
Как Education Agency Name использует деньги, получаемые от Medicaid? Полученные деньги используются для улучшения качества услуг, оказываемых детям в образовательной среде.
Если Education Agency Name выставляет счета Medicaid, повлияет ли это на услуги Medicaid, которые мой ребенок получает вне школы/программы? Услуги, получаемые вне школы/программы, не должны измениться. Право на медицинские услуги, компенсируемые Medicaid и получаемые от районного поставщика, рассматривается отдельно от права на услуги, оказываемые в школе/по программе. Если семья считает, что услуги районного специалиста изменились, ей следует обратиться в Education Agency Name. свяжется с агентством Medicaid штата.
Если я не подпишу форму согласия, повлияет ли это на медицинские услуги, которые мой ребенок получает в школе/по программе? Нет. Школы/программы должны предоставлять все услуги по плану IEP или IFSP независимо от того, было ли получено родительское согласие на раскрытие Medicaid информации о ребенке для компенсации медицинских услуг.




Форма 581-1336-P (апрель 2007 г.)

Похожие:

Агентству medicaid штата орегон iconР. Ф. Томпсон Халл (Hall) Кельвин С. (род. 18 ян­варя 1909) американский психо­лог. Окончил Калифорнийский уни­верситет (1933). Работал в университетах Калифорнии (1933-1934) и штата Орегон (1934-1937). Профессор
Окончил Калифорнийский уни­верситет (1933). Работал в университетах Калифорнии (1933—1934) и штата Орегон (1934—1937). Профессор...
Агентству medicaid штата орегон iconПутеводитель по службам поддержки 2-ое издание пересмотренное и дополненное совместный проект
Министерство социальных служб штата орегон общество людей пожилого возраста и людей с ограниченными возможностями
Агентству medicaid штата орегон iconШекли Роберт Красный император
Только сейчас, когда собраны все факты, мы можем поведать подлинную историю недавнего эксперимента с искусственным разумом. Этот...
Агентству medicaid штата орегон iconPublic Service Building 255 Capitol Street ne salem, or 97310-0203 Часть В: Стандартная индивидуальная программа
В: Стандартная индивидуальная программа обучения (Individualized Education Program, iep) штата Орегон
Агентству medicaid штата орегон iconPublic Service Building 255 Capitol Street ne salem, or 97310-0203 Часть В: Стандартная индивидуальная программа
В: Стандартная индивидуальная программа обучения (Individualized Education Program, iep) штата Орегон
Агентству medicaid штата орегон iconPublic Service Building 255 Capitol Street ne salem, or 97310-0203 Часть В: Стандартная индивидуальная программа
В: Стандартная индивидуальная программа обучения (Individualized Education Program, iep) штата Орегон
Агентству medicaid штата орегон iconИстория штата Аляска США флаг штата Аляска герб штата часть 1 Первые жители
По мнению ученых, Аляска была открыта сибирскими охотниками прародителями большинства туземных американских индейцев, которые в Ледниковый...
Агентству medicaid штата орегон iconЭтическая колонка Джон Туи, доктор философии Директор Центра медицинской этики Клиники Провиденс Орегон Портланд, Орегон, США
Как раз в этот момент пациентка проходила по коридору и услышала, что речь шла о ней. Узнав, таким образом, свой диагноз, женщина...
Агентству medicaid штата орегон iconДэйв Мартин (директор программ по российскому Дальнему Востоку, Международный Центр дикого лосося, Орегон, сша)
Доктор Ксантиппа Ожеро, (директор по охране природы, Международный Центр дикого лосося, Орегон, сша, сопредседатель iucn – Международного...
Агентству medicaid штата орегон iconОфициальное прозвище
Сша, используемое как дополнение к основному имени. Прозвище, официально утверждаемое законодательным собранием штата, как правило,...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org