Главный врач центра государственного санитарно



Дата17.09.2014
Размер81.8 Kb.
ТипДокументы
УТВЕРЖДАЮ

Главный врач центра

государственного санитарно -

эпидемиологического надзора

_____________________________

(административная территория)
_____________________________

(Ф.И.О., подпись)
"__"______________ год
Печать
АКТ

о случае профессионального заболевания
от "__"__________ года
1. ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения ___________________________________

(наименование лечебно -

профилактического учреждения,

юридический адрес)
3. Заключительный диагноз _______________________________________
4. Наименование организации _____________________________________

(полное наименование,
_________________________________________________________________

отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический

адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства _____________________

6. Профессия, должность _________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии _______________________________

9.
Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и


неблагоприятных производственных факторов _______________________

_________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой

"со слов работающего")
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
10. Дата начала расследования ___________________________________
Комиссией в составе

председателя __________________________________________________ и

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии

_________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания

_________________________________________________________________

(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания

_________________________________________________________________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно -

эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального

заболевания или отравления ______________________________________

_________________________________________________________________
13. Сведения о

трудоспособности ________________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил
_________________________________________________________________

трудоспособность, переведен на другую работу, направлен

в учреждение государственной службы медико -

социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском

осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _____________________

_________________________________________________________________
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное

заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к

врачу - профпатологу) для установления профессионального

заболевания _____________________________________________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,

производстве или (и) профессиональной группе ____________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и

условиях: _______________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов
_________________________________________________________________

несоблюдения технологических регламентов,
_________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения транспортного
_________________________________________________________________

режима эксплуатации технологического оборудования,
_________________________________________________________________

приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
_________________________________________________________________

труда, аварийной ситуации, выхода из строя
_________________________________________________________________

защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
_________________________________________________________________

безопасности, производственной санитарии;
_________________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
_________________________________________________________________

рабочего инструментария; неэффективности работы систем
_________________________________________________________________

вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
_________________________________________________________________

механизмов, средств индивидуальной защиты;
_________________________________________________________________

отсутствия мер и средств спасательного характера,
_________________________________________________________________

приводятся сведения из санитарно - гигиенической
_________________________________________________________________

характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления

послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),

однократное воздействие на организм человека вредных

производственных факторов или веществ ___________________________

(указывается
_________________________________________________________________

количественная и качественная характеристика вредных

_________________________________________________________________

производственных факторов в соответствии с требованиями
_________________________________________________________________

гигиенических критериев оценки и классификации условий
_________________________________________________________________

труда по показателю вредности и опасности факторов
_________________________________________________________________

производственной среды, тяжести и напряженности
_________________________________________________________________

трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

_________________________________________ ________________________

_________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования

установлено, что настоящее заболевание (отравление) является

профессиональным и возникло в результате

_______________________________________________. Непосредственной

(указываются конкретные обстоятельства

и условия)
причиной заболевания послужило __________________________________

(указывается конкретный вредный

производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно -

эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

_________________________________________________________________

(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,

правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных

заболеваний или отравлений предлагается:

_________________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования

_________________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии:
Ф.И.О., дата
М.П.

Похожие:

Главный врач центра государственного санитарно iconСанкт-Петербургский Городской гериатрический центр недержание мочи у пожилых женщин
...
Главный врач центра государственного санитарно iconФизиологические окислители в лечении эндогенной интоксикации при неспецифических воспалительных урологических заболеваниях
В. А. Максимов, к м н., главный врач гкуб №47; А. Г. Наумов, к м н., заведующий отд гравитационной хирургии крови; В. Е. Подщеколдина,...
Главный врач центра государственного санитарно iconСунцов Алексей Алексеевич
С января 1985-2005 г г. – главный психиатр Министерства здравоохранения ур. Главный врач ркпб
Главный врач центра государственного санитарно iconПрограмма 5-го Международного форума «MedSoft 2009»
Манукян Левон Мамиконович, Главный врач дкц №1, Координатор по консультативно-диагностической службе Департамента здравоохранения...
Главный врач центра государственного санитарно iconГлавный врач гауз "Республиканская клиническая больница мз рт"
Главный врач гауз «Республиканская клиническая психиатрическая больница им акад. В. М. Бехтерева»
Главный врач центра государственного санитарно icon14 марта Конференция «Актуальные вопросы стоматологии»
Янушевич О. О. – главный стоматолог мз и ср рф, д м н., профессор, заслуженный врач рф, ректор мгмсу; Вагнер В. Д. – д м н., заместитель...
Главный врач центра государственного санитарно iconПрограмма 5-го Международного форума «MedSoft 2009»
Модераторы: Манукян Левон Мамиконович, Главный врач дкц №1, Координатор по консультативно-диагностической службе Департамента здравоохранения...
Главный врач центра государственного санитарно iconФридхельм Байерсдорф Профессор, д м. н., обладатель звания «Почётный доктор» Главный врач кардиологического центра Университетской клиники г. Фрайбурга
Учёба на медицинском факультете в Университете им. Иоганна Вольфганга Гёте, Франкфурт-на-Майне и в медицинском колледже при Университете...
Главный врач центра государственного санитарно iconГеральд Гитч Профессор, д м. н., главный врач гинекологической клиники при Университетской клинике г. Фрайбурга Биография
Профессор, д м н., главный врач гинекологической клиники при Университетской клинике г. Фрайбурга
Главный врач центра государственного санитарно iconГлавный врач

Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org