Анкета участника



Скачать 27.49 Kb.
Дата19.03.2013
Размер27.49 Kb.
ТипАнкета


АНКЕТА УЧАСТНИКА

Международного учебного курса под эгидой ISUOG

«Скрининг хромосомной патологии плода и врожденных пороков развития в 11-13 недель беременности», проводимого с 12 июля по 14 июля 2012 г. в Санкт-Петербурге

АЗИМУТ Отель Санкт-Петербург, зал «Советский», Лермонтовский проспект 43/1
Уважаемые участники, убедительно просим Вас заполнить все графы анкеты!


Фамилия__________________________

Имя ______________________________

Отчество__________________________



Должность______________________________________

Организация ____________________________________

________________________________________________

Адрес (с указанием индекса):____________ _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________


Телефон (с кодом города)_________________________

Факс (с кодом города) ____________________________

Электронная почта_______________________________

________________________________________________


Дата и время заезда в гостиницу
с ____________ время __________
по ___________ время __________


Трансфер:  Да  Нет

Если «Да» то указать телефон для связи, номер рейса / поезда и вагона; время прибытия в СПб / время отправления из СПб

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________


Проживание:

Стандарт одноместный - 2 800 руб.

Стандарт двухместный - 3 600 руб. (стоимость 2-х чел.)

Бизнес одноместный - 3 500 руб.

Бизнес двухместный - 4 200 руб. (стоимость 2-х чел.)

Трехместное размещение (дополнительное место в двухместном номере) - 5 100 руб.
(стоимость 3-х чел.)

В стоимость номера входит завтрак по цене 300 руб.

Бронирование номера в отеле не требуется

Обратите внимание!

Цены указаны с учетом летнего периода.

Заселение с 14:00 ч. Выезд до 12:00 ч.

Ранний заезд с 10:00 утра - 50% от стоимости номера. Выезд до 18:00 – плюс 50% от стоимости номера,

после 18:00 - плюс 100% стоимости номера.


Питание:

 Да

Стоимость обеда в день – 600 руб.

 Нет

обед не требуется





Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным указать:


Теоретический курс: 12.07.2012 - 14.07.2012

стоимость:

 оплата до 30.04.12 - 4 000 рублей.

 оплата до 30.06.12 - 4 500 рублей.

 оплата после 01.07.12 – 5 500 рублей


Вся оплата производится на наш расчетный счет до 05 июля 2012.

Наименование платежа:

целевой взнос на проведение международного учебного курса

целевой взнос на организацию проживания и питания

Реквизиты для оплаты:

Санкт-Петербургская ассоциация общественных объединений родителей детей-инвалидов «ГАООРДИ»

192174, Россия, Санкт-Петербург, пр. Обуховской обороны, д.199

Рас. счет № 40703810755100000010 в Северо-Западный банк ОАО «Сбербанка России» г. Санкт-Петербург к/с 30101810500000000653 БИК 044030653 ИНН 7812026559

КПП 784201001 ОГРН 1037858000311 ОКПО 35474025 ОКВЭД 91.33; 85.32; 92.51

По всем вопросам обращаться к Мазур Наталье:+7(812)362-76-78; факс +7(812)362-72-75; e-mail info@isuog2012.ru
Анкету на регистрацию необходимо выслать в оргкомитет конференции не позднее 30 июня 2012 года по факсу +7(812)362-72-75 или e-mail info@isuog2012.ru

Похожие:

Анкета участника iconАнкета для участника конкурса (в групповых проектах анкеты подаются на каждого участника команды)
Приложение Анкета для участника конкурса (в групповых проектах анкеты подаются на каждого участника команды)
Анкета участника iconАнкета участника мси концентрата рудного, руды железной, стали легированной, стали углеродистой (2012 г)
Полное наименование лаборатории (так, как необходимо указать в Свидетельстве участника мси)
Анкета участника iconАнкета участника Международный Форум Моделей и Талантов
Адрес фактического проживания
Анкета участника iconАнкета участника ритрита с Аджаном Амаро с 13 по 22 июля 2012 г
Фамилия и имя
Анкета участника iconАнкета предквалификационного отбора претендентов (Приложение 1); Анкета участника Предквалификации (Приложение 2)
Ооо "Славнефть-Красноярскнефтегаз" проводит предварительный отбор претендентов на выполнение работ: «Супервайзинг полевых сейсморазведочных...
Анкета участника iconАнкета участника II всероссийской научной конференции молодых ученых "Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия"
Анкета участника II всероссийской научной конференции молодых ученых “Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия”
Анкета участника iconАнкета участника конкурса
Контактный адрес: 634526, г. Томск, д. Лоскутово, ул. Ленина 27а (моу сош №33 г. Томска)
Анкета участника iconАнкета участника № Вы (Ф. И. О.) Муж./ Жен. Национальность
Церкви: Ассирийская Церковь Востока, Русско-православная, Халдейская Католическая, Протестантская, др
Анкета участника iconАнкета участника XV российской научной конференции школьников «Открытие»
Анкеты заполняются каждым участником (даже в случае соавторства) печатными буквами
Анкета участника iconАнкета участника בה"ס ערב בה"ס כיתה טלפון שם פרטי
В этом туре вы должны (на отдельном листе) представить как ответы, так и подробные решения задач
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org