Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц



Скачать 404.5 Kb.
страница2/4
Дата22.03.2013
Размер404.5 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

Результаты исследований и их обсуждение

Диагностика функциональной активности глазодвигательных мышц методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (СЭМС)

Для объективной оценки функциональной активности ГДМ нами разработан и внедрен в практику метод исследования с использованием суперпозиционного электромагнитного сканера, заключающийся в считывании электромагнитного поля автоколебаний ГДМ и построении трехмерного распределения плотности осцилляторов ГДМ, позволяющий определить функциональную активность биотканей (миоцитов) в конечном объеме. Составными компонентами суперпозиционного электромагнитного сканера являлись 2 персональных компьютера, цифровой регистрирующий и калибровочный блоки, 128-канальный датчик, позволявший в зоне локализации ГДМ регистрировать в широком диапазоне частотные (0-1000 Гц), временные и амплитудные сигналы, сравнивать их с калибровочными сигналами и фиксировать их пространственное положение. Исследование проводили, осуществляя плавное перемещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях датчик прибора, который располагали в области орбит.


32
прямая со стрелкой 27 прямая со стрелкой 29 прямая со стрелкой 36 прямая со стрелкой 30
34

33

33

34

32

34

32
прямая со стрелкой 31 прямая со стрелкой 28 прямая со стрелкой 32 прямая со стрелкой 42

Рис. 1. Суперпозиционные электромагнитные сканограммы орбит в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях в норме.
34


прямая со стрелкой 24прямая со стрелкой 25прямая со стрелкой 14gif" name="прямая со стрелкой 15" alt="прямая со стрелкой 15" align=left hspace=12>
32

24

31

39

42

32

33

прямая со стрелкой 12 прямая со стрелкой 16 прямая со стрелкой 16
33

Рис. 2. Суперпозиционные электромагнитные сканограммы ГДМ в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях при парезе наружной прямой мышцы правого глаза.

Полученные значения с помощью компьютерных программ группировались в суперпозиционные матрицы, которые после математической обработки отображались в виде двухмерных томограмм (сканограмм) с присвоением цветового значения в зависимости от степени активности для наглядной визуализации результата исследования. Компьютерная обработка полученной информации позволяет определить значение амплитуды сигнала (в относительных единицах) и его пространственное положение. Графическое изображение усредненного значения функциональной активности каждой из ГДМ в отдельности в виде сканограмм представлено на рисунке 1 - в норме, на рисунке 2 - при дисфункции горизонтальных мышцПроведено исследование функции ГДМ 483 пациентам, из них 167 человек имели ортофорию и 316 пациентов - паралитическое косоглазие.

Статистическая обработка показателей амплитуды активности всех ГДМ с использованием метода СЭМС в группе контроля (n=167) показала, что идеальному мышечному равновесию соответствует амплитуда активности в диапазоне 31-34 отн. ед. При проведении исследования методом СЭМС у пациентов с паралитическим косоглазием определялась выраженная разница в амплитудах биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов (рисунок 2). В результате проведенного анализа в группе пациентов с паралитическим косоглазием установлено, что показатели величины активности мышц менее 30 отн. ед. свидетельствуют о гипофункции ГДМ – парезе или параличе, а показатели выше 34 отн. ед. – о гиперфункции. Обоснована общая схема клинической оценки дисфункции ГДМ, в которой выделено 4 степени гипо-функции: 0 - нет ограничения подвижности, –IV полное отсутствие движения в сторону действия мышцы и 4 степени гиперфункции (0 – нет гиперфункции, +IV крайняя степень избыточного движения в сторону действия мышцы).

Для оценки степени дисфункции мы сопоставили клиническую оценку амплитуды движения ГДМ с функциональной активностью по данным СЭМС в норме и при различной патологии. Анализ полученных данных позволил нам разработать объективную методику оценки функциональной активности ГДМ и на её основе выделить 4 степени гипофункции и 4 степени гиперфункции мышц (таблицы 2, 3).

Таблица 2 - Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гипофункции наружной прямой мышцы

Степени

мм

Град.

Отн. Ед.

0

11 - 12

55 - 60

31 - 34

-I

8 - 10

40 - 50

26 - 30

-II

4 - 7

20 -35

25 - 20

-III

2 - 3

10 - 15

19 - 14

-IV

0

0

< 14

Таблица 3 - Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гиперфункции внутренней прямой мышцы


Степени

мм

Град.

Отн. Ед.

0

9 - 10

40 - 45

31 - 34

+I

11 - 12

50 - 60

35 - 37

+II

13 - 14

65 - 70

38 - 42

+III

15 - 16

71 - 75

43 - 48

+IV

>17

>75

>48



Оценка взаимосвязи амплитуды функциональной активности со степенью гипо- и гиперфункции ГДМ сделана нами как для отдельных мышц, так и при объединении данных по различным мышцам в единый параметр.



Рис. 3. Диаграмма рассеяния амплитуды функциональной активности при различных степенях гипо- и гиперфункции ГДМ.

В процессе проведения корреляционного анализа по отдельным мышцам мы рассчитывали коэффициенты ранговой корреляции Rgamma, т.к. имели «квазиколичественные» показатели степеней. При этом мы получили выраженные и очень сильные прямые корреляционные связи (Rgamma составлял от + 0,52 до +0,96). При объединении данных по различным мышцам в единый параметр мы уже имели 449 пар наблюдений, что позволило нам рассчитать как коэффициент линейной корреляции Пирсона (R=+0,82), так и ранговой Rgamma =+0,79. На рисунке 3 представлена диаграмма рассеяния (корреляционное поле), отражающая полученную связь.

Данные результаты можно рассматривать как доказательство согласованности амплитуды функциональной активности, полученной с помощью СЭМС, и клинической оценки степеней гипо- и гиперфункции ГДМ.

Хирургическое лечение парезов и параличей горизонтальных ГДМ

Ретроспективный анализ собственных результатов и уточнение дозирования оперативного вмешательства позволили стандартизировать собственный подход для достижения оптимального результата с наименьшим числом гипер- и гипокоррекции и сократить этапность оперативного лечения. Для рационального воздействия на мышечный баланс, обусловленный слабостью НПМ, разработаны схемы дозирования с учетом степени гиперфункции ИЛА и КЛА, размера ПЗО глазного яблока и угла косоглазия.

Вид и объем оперативного лечения зависели от величины девиации (уточнение проводилось с помощью компенсирующей пробы), размера ПЗО глазного яблока, остаточного объема силы действия пораженной мышцы (4 степени гипофункции) и степени гиперфункции КЛС и ИЛА (4 степени гиперфункции), клинические данные сопоставлялись с данными СЭМС ГДМ.

На основании анализа влияния комбинации этих факторов разработаны и внедрены в клиническую практику дозировки возможной рецессии ВПМ (таблицы 4, 5, 6).

Таблица 4 - Билатеральная рецессия ВПМ при I степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)


Угол

косоглазия (PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

3,0*

3,0

3,5

4,0

25

3,0

3,5

4,0

4,5

30

3,5

4,0

4,5

5,0

35

4,0

4.5

5,0

5,5

40

4,5

5.0

5,5

6,0

50

5,0

5.5

6,0

6,5

*20 PD и 19-20 мм ПЗО – монолатеральная рецессия
Таблица 5 - Билатеральная рецессия ВПМ при II степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)


Угол

косоглазия (PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

3,0

3.5

4,0

4,5

25

3,5

4.0

4,5

5,0

30

4,0

4.5

5,0

5,5

35

4,5

5.0

5,5

6,0

40

5,0

5.5

6,0

6,5

50

5,5

6.0

6,5

7,0


Таблица 6 - Билатеральная рецессия ВПМ при III - IV степени гипераддукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)

Угол

косоглазия(PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

3,5

4.0

4,5

5,0

25

4,0

4.5

5,0

5,5

30

4,5

5,0

5,5

6,0

35

5,0

5.5

6,0

6,5

40

5,5

6.0

6,5

7,0

50

6,0

6.5

7.0

7,5



Коррекция девиации более 50 PD при парезах и параличах горизонтальных ГДМ проводилась ослабляющими операциями (рецессии) на КЛС и ИЛА и резекцией паретичной мышцы (таблица 7). При парезах 1-3 степени относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз достигалась соответствием движения паретичного глаза не пораженному, при ослаблении КЛС паретичной мышцы.
Таблица 7 - Монокулярная операция - рецессия ВПМ (дозировка из таблиц 2 - 4) + резекция НПМ (мм)


Угол косоглазия (PD)

Величина резекции

25

4,0

30

4,5

35

5,0

40

5,5

50

6,0
Комбинированная операция устранения эзодевиации при параличе НПМ с использованием полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley и резекции НПМ

При параличе наружной прямой мышцы 15 пациентам выполнена комбинированная операция - резекция НПМ и полная транспозиция верхней и нижней прямой мышц по Buckley. Выделяются верхняя и нижняя прямая мышцы, которые последовательно у места прикрепления прошиваются 2 узловыми швами (викрил 6:0), отсекаются от склеры и фиксируются параллельно лимбу к склере в месте прикрепления НПМ, затем на расстоянии 6-8 мм боковые стороны верхней и нижней прямой мышц сшиваются с боковыми участками НПМ узловыми швами (пролен 8:0).
Устранение экзодевиации при парезе ВПМ с учетом угла косоглазия, размера ПЗО глазного яблока и степени гиперфункции наружной прямой мышцы

Коррекция девиации при парезах ВПМ 1-3 степени проводилась ослабляющими операциями (рецессии) на КЛС и ИЛА, с учетом степени ее гипофункции, угла косоглазия и размера ПЗО глазного яблока, при дивергенции более 50 PD дополнительно выполнялась резекция паретичной мышцы. На основании анализа влияния комбинации этих факторов, разработаны дозировки максимально возможной рецессии НПМ (таблицы 8, 9, 10).

Таблица 8 - Билатеральная рецессия НПМ при I степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)


Угол косоглазия (PD)

Размер ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

4,0

4.5

5,0

5,5

25

4,5

5.0

5,5

6,0

30

5,0

5.5

6,0

6,5

40

5,5

6,0

6,5

7,0


Таблица 9 - Билатеральная рецессия НПМ при II степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)


Угол

косоглазия (PD)

Размер ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

4,5

5.0

5,5

6,0

25

5,0

5.5

6,0

6,5

30

5,5

6.0

6,5

7,0

40

6,0

6,5

7,0

7,5


Таблица 10 - Билатеральная рецессия в НПМ при III-IV степени гиперабдукции в зависимости от размера ПЗО глаза и угла девиации (мм)


Угол

косоглазия (PD)

ПЗО (мм)

19-20

21-22

23-24

25-26

20

5,0

5.5

6,0

6,5

25

5,5

6.0

6,5

7,0

30

6,0

6,5

7,0

7,5

40

6,5

7,0

7,5

8,0


При монолатеральном расходящемся паралитическом косоглазии возможна односторонняя операция – рецессия наружной прямой мышцы + резекция внутренней прямой мышцы (таблица 11). При девиации более 50 PD – билатеральная рецессия наружной прямой мышцы и резекция парализованной ВПМ (таблица.12).

Таблица 11 - Монокулярная операция - рецессия НПМ (дозировка из таблицы 6-8) + резекция ВПМ (мм)


Угол косоглазия (PD)

Величина резекции

20

3,0

25

4,0

30

4,5

35

5,0

40

5,5

50

6,0


Таблица 12 -Бинокулярная операция - рецессия НПМ (дозировка из таблицы 8-10) + резекция ВПМ, при дивергенции более 50 PD (мм)


Угол косоглазия (PD)

Величина резекции

50

3,0

55

4,0

60

4,5

70

5,0

75

5,5

80

6,0


Y – образная прорафия внутренней прямой мышцы
При поражении глазодвигательного нерва формируется дивергенция большой амплитуды (более 80 РD). Устранение такого большого угла косоглазия представляет значительные трудности, так как большая рецессия нару НПМ ликвидирует функцию единственной функционально сохранной мышцы, а большая резекция ВПМ значительно сузит глазную щель и создаст ограничение движения в латеральную сторону. С целью минимизации этих отрицательных побочных эффектов была разработана операция Y - образной прорафии ВПМ.

После подготовки операционного поля и местной (или внутривенной многокомпонентной) анестезии освобождали доступ к внутренней прямой мышце. Мышцу выделяли без нарушения целостности мышечной сумки. Далее, прошивали двумя узловыми швами, расщепляя на два пучка, фиксировали к склере, при максимальной дозировке прорафии в 3 мм от лимба по меридиану 12 и 6 часов. Степень прорафии зависела от амплитуды остаточной девиации после рецессии НПМ (не более 8 мм в зависимости от размера ПЗО глаза). Положение глазного яблока контролировали на операционном столе до срединного положения.

Предлагаемый нами способ приводит к дозированному усилению рычага действия ВПМ, что позволяет парализованной мышце на большую амплитуду развернуть зрительную ось на пораженном глазу. Во-вторых, это позволяет уменьшить дозировку рецессии НПМ, что сохраняет ее функцию.

Таким образом, парализованная ГДМ может перемещаться на большую амплитуду вперед (до 12 мм), увеличивая рычаг действия, что позволяет компенсировать больший угол девиации. Предложенный способ сохраняет функцию НПМ, что дает возможность пациенту расширить поле взора. Искусственное усиление рычага действия парализованной мышцы, которая является антагонистом НПМ, уравновешивает биомеханические и функциональные возможности парализованной ГДМ и ИЛА.
1   2   3   4

Похожие:

Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconПолиомиелит
Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconПолиомиелит и его профилактика
Полиомиелит- инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся воспалением слизистых оболочек кишечника и носоглотки, поражением...
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconХирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых 14. 00. 22 травматология и ортопедия
Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconРешить ситуационную задачу
Изучить этиологию, особенности патогенеза, клинические формы ветряной оспы, опоясывающего герпеса; научиться выявлять симптомы и...
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconБилет №1 Переливание крови. Методика определения группы крови и резус-фактора. Вазоренальная гипертония. Клиника, диагностика, хирургическое лечение. Злокачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение
Злокачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение. Место эндоваскулярной окклюзии в лечении рака печени
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц icon«хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей» 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия

Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconС. И. Георгиевского Кафедра нормальной анатомии человека методическое обеспечение дисциплины тезисы
Ознакомить с особенностями топографии мышц головы и шеи. Дать принципы классификации мышц туловища, особенности мышечно-фасциальных...
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconМедикаментозное и хирургическое лечение хронического кератоконуса
Московский ордена Трудового Красного Знамени нии глазных болезней им. Гельмгольца
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconГ. Г. Левкин (Омск) Особенности прикрепления прямых мышц глаза
Исследования проводились макромикроанатомическим методом по академику в п воробьеву (1925). Акцентированное внимание в исследованиях...
Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц iconII. Комплекс: Упражнения для тренировки и укрепления глазодвигательных или окологлазных мышц. Динамический комплекс. Обратить внимание
Обратить внимание: перед выполнением упражнений рекомендуется выполнить комплекс (не менее 5 минут) с индивидуальным выбором наиболее...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org