Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни



страница1/6
Дата22.03.2013
Размер0.64 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5   6


На правах рукописи

ЕМЕЛИН

Андрей Юрьевич


КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

(ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)

14.01.11 – нервные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт–Петербург

2010
Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени

С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации


НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

член корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор ОДИНАК Мирослав Михайлович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Лобзин Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова»

Защита состоится «___» ___________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации
Автореферат разослан «___» ___________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост частоты острых и хронических форм цереброваскулярной патологии, что позволяет рассматривать сосудистые заболевания головного мозга как актуальную социально–медицинскую проблему, и даже как «эпидемию XXI века» (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. и др., 2005; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Суслина З.А., 2006). В Российской Федерации регистрируется более 450000 случаев инсульта в год, неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя более 700 человек на 100000 населения (Инсульт …, 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Белоусов Ю.Б., Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. и др., 2005). Несвоевременная диагностика, неадекватные профилактика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии закономерно сопровождаются прогрессированием заболевания и развитием выраженных нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов (Одинак М.М. и др., 1997; Иванова Г.Е. и др., 2007).


Среди разнообразных неврологических симптомов, развивающихся вследствие органических поражений головного мозга, особое место занимают нарушения когнитивных функций, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов (Михайленко А.А. и др., 1996; Дамулин И.В. и др., 2005; Макаров А.Ю., 2006; Парфенов В.А., 2006; Яхно Н.Н., 2006; Левин О.С. и др., 2007; Помников В.Г. и др., 2009).

Вопросы нозологической дифференциации различных вариантов когнитивных нарушений, в том числе и при цереброваскулярной патологии, разрабатываются на протяжении многих лет, однако, остается до конца неуточненным само определение сосудистых когнитивных расстройств, отсутствуют общепринятые классификация и критерии диагностики (Chabriat H., Bousser M., 2006; Erkinjuntti T., Gauthier S., 2009). Противоречивыми являются данные о значении цереброваскулярной патологии в развитии дегенеративных и смешанных типов когнитивных расстройств (Литвиненко И.В. и др., 2010; de la Torre J., 2002; Jellinger K., Attems J., 2005).

Согласно эпидемиологическим данным в большинстве стран мира сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера, составляя около 20–25% всех случаев (Kuller L. et al., 1998). Заболеваемость сосудистой деменцией варьирует от 1,5 до 3,3 случаев на 1000 человек пожилого возраста (Ruitenberger A. et al., 2001; Di Carlo A. et al., 2002).

В повседневной клинической практике наличие когнитивных нарушений часто автоматически связывается с нейровизуализационными признаками цереброваскулярного повреждения, при этом не учитываются локализация и выраженность структурных изменений, не устанавливаются причинно–следственные связи (Одинак М.М. и др., 2006). Особенно часто встречается такой подход в случаях выявления когнитивных нарушений у лиц, перенесших инсульт. Сегодня очевидно, что ведущей причиной формирования сосудистых когнитивных нарушений является хроническая ишемия мозга, приводящая к структурным изменениям белого и серого вещества головного мозга (Дамулин И.В., 1999; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2002; van Swieten J. et al., 1996; Esiri M. et al., 1997; Roman G. et al., 2002; Wen H. et al., 2004).

Длительное время когнитивные нарушения сосудистой этиологии ассоциировались преимущественно с сосудистой деменцией, тем самым как бы отрицалась возможность существования и выявления «додементных стадий». Сегодня, с развитием концепции сосудистых когнитивных расстройств и изменением представлений о формировании когнитивного дефицита, не вызывает сомнений положение, что умеренные когнитивные нарушения могут быть прообразом не только деменции альцгеймеровского типа, но и других типов деменции, в том числе сосудистой (Яхно Н.Н. и др., 2006; Meyer J. et al., 2002). Между тем, до настоящего времени не разработаны общепринятые критерии умеренных сосудистых когнитивных нарушений, стандарты диагностики и лечения данных состояний (Захаров В.В., 2006).

Большую роль в диагностике этиологии когнитивных нарушений сыграло внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно–резонансной томографии, которые сегодня используются как рутинные методики. В то же время, чувствительность и специфичность нейровизуализационных критериев сосудистой деменции не полностью удовлетворяют потребностям практической медицины, нет единого мнения о значении различных повреждений вещества мозга для развития сосудистых когнитивных нарушений (Дамулин И.В., 1999; Hsu Y. et al., 2001; van Straaten E. et al., 2004). С появлением методов функциональной нейровизуализации, таких как ОФЭКТ и ПЭТ, появилась возможность не только раннего выявления нарушений функции головного мозга, но и изучения закономерностей формирования различных вариантов когнитивных нарушений (Silverman D., 2004; Petrella J. et al., 2003; Johnson K. et al., 1998). В то же время, окончательно не определены роль и место этих современных методик в повседневной клинической практике. В России до настоящего времени не проводилось значимых исследований по возможностям использования методов функциональной нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных нарушений.

Патоморфологические исследования при сосудистой деменции, в основном, ограничиваются описанием структурных повреждений головного мозга и церебральных сосудов. Однако до настоящего времени нет четких рекомендаций, какие изменения вещества головного мозга должны рассматриваться как сосудистые и каков их вклад в развитие когнитивных нарушений (Knopman D. et al., 2003; Pantoni L. et al., 2006). Нет детального сравнительного изучения патоморфологических изменений при сочетанном сосудисто–дегенеративном процессе с помощью методов не только световой, но и электронной микроскопии.

В последние годы в области профилактики и лечения когнитивных нарушений достигнуты определенные успехи, что обусловлено появлением современных медикаментозных средств, способных влиять на патогенез формирования когнитивного дефицита (Гаврилова С.И., 2007; Erkinjuntti T. et al., 2004; Kavirajan H., Schneider L., 2007). Вместе с тем, сегодня нет общепринятых схем терапии сосудистых когнитивных нарушений, поэтому разработка рекомендаций по дифференцированному назначению препаратов при различных клинико–патогенетических вариантах является чрезвычайно актуальной.

Таким образом, детальное изучение этиопатогенетических и клинических закономерностей развития различных вариантов когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии является важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Цель исследования – установить этиопатогенетические закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений и усовершенствовать их диагностику с использованием комплекса клинико–нейровизуализационных критериев.

Задачи исследования:

  1. Изучить этиологические и патогенетические факторы, клинико–нейропсихологические особенности различных вариантов когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни.

  2. Определить диагностические возможности методов структурной (компьютерной и магнитно–резонансной томографии) и функциональной (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии) нейровизуализации в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных расстройств.

  3. Выявить особенности региональных нарушений перфузии и метаболизма головного мозга на разных стадиях сосудистых когнитивных нарушений.

  4. Изучить значение сопутствующего нейродегенеративного процесса в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной болезнью.

  5. Провести сопоставление и анализ данных нейропсихологического тестирования, структурной и функциональной нейровизуализации у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.

  6. Сравнить морфологические изменения сосудов головного мозга, нейронов, синапсов, белого вещества в различных церебральных структурах на аутопсийном материале умерших больных с цереброваскулярной и нейродегенеративной патологией.

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного сравнительного клинико–нейропсихологического и нейровизуализационного обследования больных с сосудистыми когнитивными нарушениями систематизированы основные варианты когнитивных расстройств при цереброваскулярной патологии.

Выявлены закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений в зависимости от этиологических и патогенетических факторов. Определены наиболее значимые клинические и нейропсихологические проявления различных вариантов сосудистых когнитивных нарушений.

Установлена диагностическая значимость компьютерной томографии, магнитно–резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99mTc)–гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18–дезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений сосудистого, альцгеймеровского и смешанного типов.

Изучено состояние основных сфер когнитивной деятельности на различных стадиях когнитивного дефицита в сопоставлении с результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99mTc)–гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18–дезоксиглюкозой.

Проведен детальный анализ информативности традиционных диагностических исследований и методов функциональной лучевой нейровизуализации при смешанном варианте когнитивных нарушений.

Показана возможность применения методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99mTc)–гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18–дезоксиглюкозой для изучения феномена «подкорково–коркового разобщения» при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений.

Подробно представлены варианты структурных и ультраструктурных изменений нейронов, глиальной ткани, синапсов, сосудов по результатам патоморфологического исследования материала, полученного из различных отделов головного мозга пациентов, страдавших при жизни деменцией.

Методологически исследование выполнено на основе системного структурно–функционального подхода и направлено на выявление взаимосвязанных показателей, отражающих закономерности формирования различных вариантов сосудистых когнитивных расстройств.

Диссертационное исследование выполнялось на базе клиники нервных болезней Военно–медицинской академии в соответствии с планом научно–исследовательских работ.

Практическая значимость. Показано значение выявления и изучения когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной болезнью. Дана оценка значимости неврологических симптомов при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений. Установлены роль и место нейропсихологических методик в обследовании пациентов с когнитивными нарушениями различной этиологии. Определены возможности компьютерной томографии, магнитно–резонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (99mTc)–гексаметилпропиленаминоксимом, позитронной эмиссионной томографии с фтор18–дезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Определены структурные изменения, имеющие наибольшее значение для развития сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Установлено влияние сопутствующего нейродегенеративного процесса на характер и выраженность когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Изучены характер и локализация нарушений перфузии и метаболизма головного мозга при различных вариантах сосудистых когнитивных нарушений, альцгеймеровской патологии и смешанных сосудисто–нейродегенеративных нарушениях. Показано, что использование методов функциональной лучевой нейровизуализации позволяет повысить точность диагностики и дополнить представление о патогенезе когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Разработаны дополнительные ОФЭКТ и ПЭТ–маркеры ранней диагностики когнитивных нарушений различной этиологии и маркеры прогрессирования заболевания. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с цереброваскулярной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Когнитивные нарушения различной степени выраженности являются одним из ведущих клинических синдромов цереброваскулярной болезни, для выявления и дифференцировки которых необходимо проведение комплексного клинико-нейропсихологического и нейровизуализационного обследования.

  2. Включение в диагностический алгоритм однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии дает возможность существенно повысить точность нозологической диагностики когнитивных нарушений.

  3. Нейродегенеративный процесс усугубляет выраженность и способствует прогрессированию когнитивных нарушений при цереброваскулярной болезни.

Реализация результатов исследования. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре нервных болезней Военно–медицинской академии, в практику неврологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), 442 Окружного клинического военного госпиталя (г. Санкт–Петербург). Материалы исследования нашли отражение в трудах Военно–медицинской академии, учебниках, руководствах, монографии, научных статьях, методических рекомендациях.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006), научно–практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (г. Санкт–Петербург, 2006), Всероссийской Юбилейной научно–практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт–Петербург, 2007), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт–Петербург, 2007), научно–практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г. Москва, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт–Петербург, 2007), научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института» (г. Санкт–Петербург, 2008), Всероссийской научно–практической конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста» (г. Санкт–Петербург, 2008), IV Российской научно–практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии» (г. Москва, 2008), научно–практической конференции «Церебро–кардио–ренальный континуум – междисциплинарный подход в гериатрии» (г. Санкт–Петербург, 2009), XI Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (г. Санкт–Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно–практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт–Петербург, 2009), Конгрессе неврологов и нейрохирургов г. Санкт–Петербурга и Северо–Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы клинической неврологии и нейрохирургии» (г. Санкт–Петербург, 2009), 8–й Межрегиональной с международным участием научно–практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвящённой 65–летию Победы в Великой Отечественной Войне и 75–летию Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2010), на заседаниях общества неврологов Санкт–Петербурга (2004, 2006, 2008, 2009).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: нервных болезней, рентгенологии и радиологии, психиатрии ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова 16.09.2010.

По материалам диссертации опубликовано 70 работ, в том числе 14 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад. Автором было проведено комплексное клинико-нейропсихологическое обследование всех пациентов, включенных в исследование. Обработка и кодирование данных структурной и функциональной нейровизуализации осуществлялись совместно с врачом-рентгенологом при непосредственном участии автора. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, анализ и статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 410 страницах, включающих 310 страниц аналитического текста, 99 рисунков, 51 таблицу, приложения. Список литературы содержит 124 источника на русском и 314 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  1   2   3   4   5   6

Похожие:

Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconПисчий спазм: клиника, диагностика, лечение 14. 01. 11. Нервные болезни

Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconПатогенетические механизмы формирования когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, дифференциальная диагностика с болезнью альцгеймера, лечение на амбулаторном этапе 14. 01. 11 Нервные болезни

Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconБилет Кортикомускулярный путь и симптомы его поражения на разных уровнях. Менингококковый менингит. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Ситуационная задача. Билет 2
Клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconТематика практических занятий по дерматовенерологии для студентов 6 курса фиу на 2011 2012 учебный год
Кастеллани-Чалмерса, тропический пиомиозит, тропическая язва, тропикалоидная язва, язва пустынь, кораллловая язва, нома. Географическая...
Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни icon«Применение лейкоцитарной взвеси в терапии тяжелых форм бактериальных нейроинфекций у детей» по специальности «Инфекционные болезни»
«Современные клинико-патогенетические аспекты инфекционных заболеваний периферической нервной системы у детей и принципы терапии»...
Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconНеспецифические урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия) 14. 00. 11 Кожные и венерические болезни

Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconОсобенности метаболизма головного мозга при инсульте мозжечка 14. 01. 11 Нервные болезни 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия
Работа выполнена в фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ
Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconУчебно-методический комплекс дисциплины частная патология (наименование дисциплины) Специальность
Травмы и их виды. Болезни системы кровообращения. Болезни системы дыхания. Болезни органов пищеварения. Болезни желез внутренней...
Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconПослеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика 14. 01. 07 глазные болезни
Работа выполнена на кафедре глазных болезней Кировской клинической офтальмологической больницы (главный врач, д м н., профессор А....
Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) 14. 01. 11 нервные болезни iconСпецифические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз 14. 00. 26 фтизиатрия 14. 00. 05 внутренние болезни
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсом фтизиопульмонологии Ульяновского государственного университета Федерального...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org