Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации



страница3/18
Дата28.04.2013
Размер2.34 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Первое, на что нужно обратить внимание, - это визуальный портрет сердца. На синем фоне портрета сердца изображены правые камеры сердца (правое предсердие, правый желудочек). На коричневом фоне в верхней части представлено левое предсердие, ниже - левый желудочек.

В нормальном состоянии все камеры на портрете имеют зеленый цвет. Если есть какие-то небольшие отклонения, то детали портрета отмечаются желтым цветом, а выраженные отклонения выделяются красным.
Индексы "Миокард", "Ритм" и "Пульс"


Миокард

Ритм

Пульс

17%

16%

75 уд./мин.


Индексы "Миокард" и "Ритм" являются относительными характеристиками, которые характеризуют суммарную величину дисперсионных отклонений от нормы и изменяются в диапазоне от 0 до 100%. Чем больше значение индекса - тем больше отклонение от нормы. Значение индекса "Миокард" = 100% соответствует патологическому комплексу, связанному с выраженными отклонениями от нормы практически во всех камерах сердца. Значение индекса "Миокард" = 0% соответствует полному отсутствию каких-либо отклонений от дисперсионной модели идеального сердца. Аналогично, показатель индекса "Ритм" = 100% соответствует максимально выраженным изменениям регуляции ритма сердца, свойственным выраженным аритмиям или сильному стрессу.

Индекс "Миокард" - индекс микроальтернаций ЭКГ-сигнала. Это основной показатель, на который надо обратить внимание!

менее 15% - не выявлено значимых отклонений.

15 - 19% - пограничное состояние, целесообразен контроль динамики. При негативной динамике, т.е. при медленном нарастании величины индикатора, в последовательных обследованиях необходима обязательная консультация врача. Последовательные обследования - это периодические обследования при повторных посещениях пациентом ЦЗ или несколько обследований, выполненных в текущем сеансе по решению врача. Пограничное состояние может возникнуть в результате усталости из-за физической или психической перегрузки, нерационального питания, воздействия алкоголя, а также метаболических изменений, вызванных патологией других органов. Поэтому устойчивое сохранение этого состояния требует консультации кардиолога.
Если пограничное состояние вызвано преходящими причинами, то индикатор должен постепенно уменьшаться, отражая процесс функциональной нормализации миокарда.


20 - 22% - признак вероятной патологии. Если это отклонение выявлено впервые - необходим контроль динамики. При устойчивом нарастании индикатора в этом диапазоне рекомендуется консультация кардиолога

23 - 27% - признак вероятной патологии.

более 27% - патология или выраженная патология. Если это отклонение выявлено впервые, устойчиво повторяется и не имеет тенденции к углублению при последовательных обследованиях, необходимо при первой же возможности пройти обследование. Если наблюдается быстрое нарастание отклонений за время, измеряемое минутами или десятками минут, необходима экстренная консультация врача.

Значения индекса "Миокард", превышающие 19%, в любом случае требуют контроля динамики, а превышающие 23% - консультации кардиолога.

Индекс "Ритм" является маркером адаптивных возможностей организма или аритмии.

Важную информацию о состоянии системы регулирования ритма сердца несет второй главный дисперсионный индекс "Ритм", также измеряемый по шкале отклонений от нормы от 0 до 100%. Возможна ситуация, когда при небольших отклонениях индекса "Миокард" наблюдаются устойчиво высокие показатели индекса "Ритм", превышающие 80%. Чаще всего такая ситуация связана с высоким уровнем стресса, требующим по меньшей мере консультации врача-терапевта. Индекс "Ритм" даже в состоянии физиологической нормы увеличивается к вечеру, и в среднем у городского жителя может достигать 60 - 70%. Этот индекс только при оптимальном балансе симпатических и парасимпатических воздействий на систему регулирования ритма сердца в утренние часы имеет величину 10 - 20%. Индекс "Ритм" варьирует даже в течение суток и существенно больше индекса "Миокард", так как он имеет очень высокую чувствительность ко многим влияниям нервной системы. Однако устойчиво увеличенные значения (выше 50%) всегда свидетельствуют либо о прогрессирующем стрессорном поражении организма, либо об аритмии.

менее 15% - нет значимых отклонений.

15 - 50% - небольшие отклонения (могут быть вариантом нормы в процессе естественных суточных колебаний).

51 - 80% - пограничное состояние.

более 80% - выраженные отклонения от нормы. Признак истощения компенсаторных резервов (астенизации) в системе регулирования ритма сердца. Необходимо медицинское обследование.

Индекс "Пульс" приводится только для информации, он важен для врача в случае необходимости консультации кардиолога. Границы нормы этого индекса индицируются зеленым цветом и зависят от возраста.

Дополнительные индикаторы. Эти индикаторы не являются обязательными при анализе. Они дают дополнительную электрофизиологическую детализацию выявленных отклонений для врача, которая может быть использована далее при кардиологическом обследовании. Их 9 - G1, G2, G3, G4, G5, G6, G7, G8. G9.

Индексы G1, G2 характеризуют миокард предсердий. Повышенное внимание к этим индексам может быть целесообразно при наличии аритмии или выраженных изменениях индекса электрической нестабильности. Индексы G5, G6 относятся к реполяризации желудочков. Эти индексы практически всегда увеличиваются при значимых патологических изменениях. Однако возможны и преходящие изменения, вызванные, например, обезвоживанием организма, большим потреблением поваренной соли. Индекс G8 дает грубую оценку средней скорости возбуждения желудочков и также относится к компетенции врача. Если индекс G9 устойчиво увеличен и имеет значение 7 и более - целесообразно посоветоваться с кардиологом. Во многих случаях это может быть предвестником развивающейся или уже имеющейся гипертрофии одного из желудочков. Хотя в младших возрастных группах, например у детей, это может быть естественным физиологическим фоном, обусловленным процессами роста. Аналогично, если индексы симметрии желудочков G7 и G3 + G4 устойчиво увеличены - это признак возможных патологических изменений.
Таблица 5. Дополнительные индикаторы


(0 - нет отклонений, S - небольшое отклонение, L - граница нормы,
число больше 0 - отклонение)


Наименование индекса




норма

отклонение

выраж.
отклонение


1. Деполяризация
правого предсердия





0, S, L, 1 - 5

6 - 11

> 11

2. Деполяризация
левого предсердия





0, S, L, 1 - 3

4 - 6

> 6

3. Деполяризация
правого желудочка





0, S, L

1 - 6

> 6

4. Деполяризация
левого желудочка





0, S, L

1 - 6

> 6

5. Реполяризация
правого желудочка





0, S, L

1

> 1

6. Реполяризация
левого желудочка





0, S, L

1 - 6

> 6

7. Электрическая
симметрия желудочков





0, S, L

1 - 3

> 3

8. Внутрижелудочковые
блокады





0, S, L

-

> 0

9. Компенсаторная
реакция желудочков





0, S, L, 1 - 3

4 - 6

> 6


Текстовые рекомендации

Сразу после обследования формируется "Общее заключение", содержащее величину главного индекса "Миокард" и текстовые рекомендации, в которых будет указана одна из четырех основных рекомендаций:

1) Отклонений не выявлено: норма.

2) Имеются пограничные отклонения: следите за динамикой дисперсионных индексов. При выявлении медленной негативной динамики дисперсионных индексов целесообразно обследование.

3) Имеются отклонения, превышающие границы нормы: целесообразно обследование. При выявлении негативной динамики дисперсионных индексов во времени необходимо обследование.

4) Имеются выраженные отклонения: обследование обязательно. При выраженных отклонениях и одновременном выявлении быстрой негативной динамики в нескольких обследованиях, выполненных подряд, необходимо экстренное обращение к врачу.
Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического АД и расчетом ЛПИ

ЛПИ, определяемый методом ультразвуковой допплерографии, - показатель, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях. Процедура измерения ЛПИ в ЦЗ позволяет выявить значительное количество лиц, имеющих, помимо атеросклеротических поражений аорты или артерий нижних конечностей, поражения артериального сосудистого русла сердца и мозга. Таким образом, измерение ЛПИ в рамках системы первичной медико-санитарной помощи может использоваться как эффективная часть скрининга и оценки риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2011) исследование ЛПИ доплеровскими методами отнесено к скрининговым методам доклинической неинвазивной диагностики атеросклероза.

Согласно национальным рекомендациям Американского общества кардиологов (2010) определение ЛПИ методом допплерографии у категорий населения выше 40 лет с умеренным риском ССЗ для выявления доклинического атеросклероза относится по критерию польза/эффективность к классу IIa, по уровню доказательности: В. По исследовательским данным снижение величины индекса ЛПИ до 0,9 является биологическим маркером атеросклероза (чувствительность 95%, специфичность 100% в сравнении с ангиографией). Промежуточные значения индекса ЛПИ (от 0,9 до 0,95) также же связаны с повышенным риском ССЗ. Значения индекса ЛПИ выше 1,3 также указывают на заболевание артериальной системы нижних конечностей.

Снижение ЛПИ является предиктором ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, транзиторных ишемических атак, почечной недостаточности и общей смертности [8]. Именно поэтому поражение артерий нижних конечностей в настоящее время рассматривается как эквивалент ИБС и требует активного подхода к лечению. Выявление бессимптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей важно с точки зрения ассоциации с проявлениями атеросклероза в других сосудистых бассейнах. Так, при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей не менее половины пациентов имеют, как минимум, 50% стеноз одной из почечных артерий [8]. В связи с этим очевидна необходимость оценки ЛПИ у лиц с подозрением на реноваскулярную гипертензию.

Таким образом, аномально низкие или аномально высокие значения ЛПИ связаны с повышенным риском ССЗ, свидетельствуют о наличии атеротромботических поражений нижних конечностей и связанных с этим сочетанных поражений артерий сердца, мозга и почек.

Определение ЛПИ является достаточно простым методом раннего выявления обструктивных заболеваний артерий нижних конечностей, а также оценки тяжести этого поражения. Методика: проводится гомолатеральное измерение систолического АД в проксимальном отделе плеча и дистальном отделе голени, после этого производится автоматическая процедура расчета величины ЛПИ:

ЛПИ = sАД на лодыжке/sАД на плече.

Например, sАД на лодыжке равно 140 мм рт.ст., а на плечевой артерии - 110 мм рт.ст., следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1,27.

В норме систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной.

Если АД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это указывает на возможное поражение артерий нижних конечностей. ЛПИ < 0,9 (с чувствительностью 95% и специфичностью 100%) свидетельствует о существенном атеросклеротическом поражении сосудов нижней конечности (подтверждаемом ангиографией). При этом, как правило, имеется стенозирование одного или нескольких сосудов более чем на 50%.

ЛПИ от 0,4 до 0,9 наблюдается при выраженной степени обструкции кровотока, которая имеет клинические проявления в виде перемежающейся хромоты.

ЛПИ менее 0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конечности.

ЛПИ > 1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии). Это характерно, в частности, для больных СД с явлениями медиакальциноза Менкеберга. В ряде случаев у этих пациентов медиакальциноз делает невозможным пережатие артерии и измерение ЛПИ.
Рекомендации:

При выявлении промежуточных значений индекса ЛПИ (от 0.9 до 0.95) следует повторить процедуру измерения. Если величина ЛПИ продолжает колебаться в интервалах промежуточных значений, ситуацию следует расценивать как "сниженный индекс ЛПИ" и врач ЦЗ должен направить пациента на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей для исключения/выявления атеросклероза артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга при необходимости.

При выявлении величины ЛПИ 0,9 и менее врач ЦЗ направляет пациента на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга при необходимости.

При выявлении величины ЛПИ более 1.3 следует повторить процедуру измерения, проверив правильность наложения пневмоманжет (манжета должна плотно и ровно прилегать к конечности, иметь ширину не более 120 мм), перегиба пневмошланга. Если величина ЛПИ продолжает оставаться повышенной, врач ЦЗ направляет пациента на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга при необходимости.
Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

Спирометрия - это достаточно простой и информативный метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания с целью выявления хронической бронхолегочной патологии, мониторирования состояния больных и оценки эффективности лечения.

Противопоказания к проведению спирометрии

Относительными противопоказаниями являются активный туберкулез легких и другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем. Абсолютных противопоказаний нет, в то же время форсированный выдох следует выполнять с осторожностью при тяжелой бронхиальной астме, выраженном кровохарканье и пневмотораксе, в первые две недели острого инфаркта миокарда (ИМ), операций на брюшной полости и офтальмологических операций. Некоторые авторы указывают на то, что в течение шести недель после хирургического лечения глазных заболеваний, а также операций на органах грудной клетки или брюшной полости и как минимум в течение четырех недель после острого ИМ или острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт) спирометрия абсолютно противопоказана.

Основные параметры, получаемые при спирометрии, - это "объем", "поток" и "время", взаимосвязь которых отражают кривые (1) "поток-объем" и (2) "объем-время". Наиболее важными характеристиками этих кривых являются:

- жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который человек может форсированно выдохнуть после максимально глубокого вдоха;

- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);

- максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ;

- отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно).

Методика. В начале исследования пациент закрывает нос специальным зажимом, плотно охватывает загубник губами (при этом нужно следить, чтобы на протяжении исследования не было протекания воздуха в углах рта, чтобы исследуемый не дышал через нос) и дышит через рот спокойно и равномерно, не глубоко, как обычно (исследуется дыхательный объем). После того как дыхание станет равномерным (обычно это достигается после 4 - 5 дыханий), переходят к выполнению маневра исследования ЖЕЛ, то есть того показателя, который показывает, какое количество воздуха человек может максимально вдохнуть или выдохнуть от уровня максимально возможного выдоха или вдоха. Пациента предупреждают, чтобы он приготовился максимально глубоко вдохнуть и затем максимально глубоко выдохнуть (можно наоборот: сначала выдохнуть, потом вдохнуть), далее продолжать дышать как обычно. После исследования ЖЕЛ переходят к следующему маневру - форсированной спирометрии, при которой определяются ФЖЕЛ и скоростные показатели (ОФВ1 и др.). Пациент дышит равномерно, спокойно. Затем он должен глубоко выдохнуть, быстро и максимально глубоко вдохнуть и сразу же максимально сильно выдохнуть. Продолжительность выдоха должна быть не менее 6 с или до достижения плато на кривой выдоха. Затем пациент делает сильный глубокий вдох. Маневр завершен.

Исследование считается приемлемым при соблюдении ряда условий:

- отсутствие артефактов: кашель (особенно на протяжении первой секунды форсированного выдоха), смыкание голосовых связок, преждевременное завершение дыхательного маневра или его прерывание, проведение дыхательного маневра не на максимальном уровне, утечка воздуха, закупорка загубника, наличие дополнительных дыхательных маневров;

- отсутствие обратной экстраполяции (затянувшейся задержки на высоте максимального вдоха перед форсированным выдохом более 80 мс);

- длительность форсированного выдоха не менее 6 с или достижение фазы плато на выдохе.

Для получения максимально достоверных результатов целесообразно:

- воздержаться от приема препаратов, влияющих на сопротивление дыхательных путей, - лекарств из группы бронходилататоров или неселективных бета-блокаторов;

- не курить по меньшей мере за 4 часа до исследования;

- избегать тяжелой физической работы за сутки до процедуры;

- исключить полноценный прием пищи за 2 часа до исследования.

Главным объективным общепринятым критерием бронхиальной обструкции является снижение интегрального показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должных величин
Таблица 6. Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в зависимости от тяжести заболевания


Стадия

Характеристика

Легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 >= 80%

при наличии или отсутствии симптомов

Средняя

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 50 - 80%

при наличии или отсутствии симптомов

Тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 30 - 50%

при наличии или отсутствии симптомов

Очень тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 < 50% при наличии хронической дыхательной
недостаточности или правожелудочковой недостаточности


ОФВ1 < 30%


Рисунок 2. Вариант нормы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Похожие:

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconПисьмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках реализации мероприятий региональных программ модернизации...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо
Правовой департамент Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, рассмотрев письмо по вопросу лицензирования...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Министерства здравоохранения и социального развития России и Ассоциацией стоматологов Санкт-Петербурга
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Министерства здравоохранения и социального развития России и Ассоциацией стоматологов Санкт-Петербурга
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Департамент развития социального страхования и государственного обеспечения сообщает
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconПисьмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 февраля 2012 г. N 25-1/10/2-855
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации сообщает о новых требованиях по лицензированию фармацевтической...
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Департамент развития социального страхования и государственного обеспечения по вопросам начисления страховых взносов в государственные...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org