Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни



Скачать 356.29 Kb.
страница1/4
Дата06.05.2013
Размер356.29 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4


На правах рукописи


НЕРОЕВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ


14.01.07 – глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор В.В. Нероев)
Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Людмила Анатольевна Катаргина
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Шишкин

доктор медицинских наук, профессор Елена Петровна Тарутта
Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И.П. Павлова Росздрава»
Защита состоится 8 июня 2010г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.
Автореферат разослан « » 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.А.Филатова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из ведущих причин необратимого снижения зрения среди взрослого населения во всех развитых странах [Klein R., Klein B.E., 1997, 2006; Friedman O.S., 1999, 2004; Congdon N., 2004; Rein O.B., 2006]. Частота поздней стадии возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в РФ по приблизительным оценкам составляет свыше 15 человек на 1000 населения [Либман Е.С., 2000, 2006; Иванишко Ю.А. 2006; Астахов Ю.С., 2008; Нероев В.В., 2009].

Спектр клинических проявлений и диагностических критериев ВМД широко варьирует, а патогенетические механизмы до конца не изучены. В настоящее время общепринятым является разделение ВМД на «сухую» и «влажную» формы. Развитие «влажной», или неоваскулярной, формы ВМД связано с возникновением хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Именно наличие ХНВ определяет тяжесть течения заболевания и неблагоприятный функциональный прогноз. Вместе с тем ранняя диагностика и лечение ХНВ вызывают существенные затруднения [Gass J.D.M., 1967, 1997; Bird A.C., 1995; Кацнельсон Л.А., 1990; Лысенко В.С., 2001; Измайлов А.С., 2001; Акопян В.С., 2002; Иванишко Ю.А., 2006; Нероев В.В., 2007].


Появление и внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) и индоцианиновой ангиографии (ИАГ) открывает новые возможности и перспективы в объективной оценке состояния сетчатки при ВМД, выборе сроков и способов лечения. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны. Разноречивы сведения об электрогенезе сетчатки при различных исходных проявлениях ВМД и в процессе лечения [Schmidt-Erfurth, 2003; Coscas, 2006; Gerth C., 2009; Зуева М.В., 2007; Нероев В.В., 2007].

Лечение неоваскулярной ВМД включает ряд альтернативных методов, наибольшее распространение среди которых получили фотодинамическая терапия (ФДТ) и антиангиогенная терапия. Однако мнения о показаниях к применению ФДТ, ближайших и отдаленных результатах лечения весьма противоречивы. Есть данные о нарушениях функции сетчатки в разные сроки после ФДТ, основанные на небольшом клиническом материале [Bressler N.M., 2001; Elsner H., 2004; Lai T.Y., 2004; Brown B., 2005; Oner A., 2005; Feigl B., Tzekov R., Lin T., 2006; Mackay A.M., 2007; Золотарев А.В., 2007; Нероев В.В. 2008].

В последние годы в офтальмологическом мире большой резонанс в лечении хориоидальной неоваскуляризации получило применение ингибиторов ангиогенеза, в частности, препарата ранибизумаб (Луцентис®, Новартис). Как было показано в клинических исследованиях, интравитреальное введение Луцентиса® при лечении неоваскулярной ВМД приводит к снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов. Однако негативной стороной монотерапии ингибиторами ангиогенеза является необходимость многократных интравитреальных инъекций, травмирующих структуры глаза, а также высокая стоимость лечения [Frank R.N., 1997; Rich R.M., 2006; Rosenfeld P.J., 2006; Spaide R., 2006; Kaiser P.K., 2007; Soubrane G., 2007; Wu L., Martinez-Castellanos M.A., 2008; Бойко Э.В., 2008].

Дискутируется вопрос о целесообразности комбинации ФДТ и антиангиогенной терапии. Однако рекомендации по этому вопросу противоречивы и недостаточно обоснованы [Schmidt-Erfurth U., 2002; Brown D.M., 2006; Нероев В.В., 2010].

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и разработка дифференцированной тактики лечения неоваскулярной ВМД (монотерапия Луцентисом®, ФДТ с Визудином® и их комбинация).

Задачи:

1. Изучить клинические особенности течения ВМД на основании современного комплексного обследования глазного дна, включающего ангиографию с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым), ОКТ, микропериметрию, электроретинографию и провести сравнительный анализ диагностической значимости использованных методов.

2. Оценить значение ИАГ для диагностики различных признаков ВМД и на этой основе выделить новые диагностические критерии скрытой ХНВ.

3. Изучить значение мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) в оценке состояния центральной зоны сетчатки при ВМД и возможность её применения для объективной оценки динамики состояния сетчатки на фоне лечения.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения неоваскулярной ВМД методом ФДТ с Визудином®, Луцентисом® и их комбинацией (ФДТ и Луцентис®).

5. Разработать дифференцированную тактику лечения неоваскулярной ВМД, показания к монотерапии Визудином® и Луцентисом®, а также их комбинации.

Научная новизна работы:

1. Впервые с помощью ИАГ получены дополнительные ангиографические диагностические критерии основных признаков ВМД. Выявлены характерные особенности и дифференциальные признаки аваскулярной отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике ХНВ, позволяющая расширить и дополнить данные ФАГ и ОКТ. Подтверждено, что диагностическим преимуществом ИАГ перед ФАГ является визуализация скрытой ХНВ, что помогает определить ее точные размеры и топографию.

2. Впервые выявлены значительные изменения ретинального электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ у пациентов с неоваскулярной ВМД, показано, что развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации. Установлено угнетение функциональной активности сетчатки в ранние сроки после ФДТ и нормализация показателей при сочетании ФДТ с Луцентисом®, что подтверждает целесообразность комбинации этих методов лечения.

3. Изучены на большом клиническом материале (117 человек, 149 глаз) отдаленные (до 5 лет) результаты ФДТ у пациентов с различными вариантами ХНВ. Установлено, что длительная стабилизация процесса имела место лишь в 17% случаев. Прогрессирование заболевания, несмотря на проведение ФДТ, было связано с развитием фиброглиальной ткани и длительной персистенцией макулярного отека.

4. Впервые дана оценка эффективности Луцентиса® в виде монотерапии и в комбинации с ФДТ. Выявлена высокая эффективность интравитреальных инъекций Луцентиса® в дозе 0,05 мг для лечения всех типов ХНВ, которая выражалась в достоверном повышении остроты зрения и уменьшении толщины сетчатки у 81% пациентов (1 год наблюдения).

5. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД с преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью предпочтительной является комбинированная терапия, включающая интравитреальное введение Луцентиса® и ФДТ с Визудином®, которая позволила улучшить функциональный исход (остроту зрения и световую чувствительность сетчатки) и уменьшить толщину сетчатки у 89% пациентов, нивелировать отрицательное влияние ФДТ на функции сетчатки, а также снизить количество интравитреальных инъекций по сравнению с монотерапией Луцентисом®.

Практическая значимость:

1. Выявлены характерные особенности и дифференциально-диагностические критерии аваскулярной ОПЭ, вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Разработаны новые критерии, позволяющие улучшить диагностику неоваскулярной ВМД.

2. Применение ИАГ в комплексном обследовании пациентов с неоваскулярной ВМД позволяет значительно повысить качество диагностики этой патологии и выбрать адекватную тактику лечения. Высокая информативность ИАГ связана с возможностью визуализации сосудистой сети скрытой ХНВ, определения ее точных размеров, топографии, а в некоторых случаях - и питающих сосудов.

3. Показано, что мф-ЭРГ является информативным методом оценки функционального состояния сетчатки при ВМД. Доказана целесообразность включения мф-ЭРГ в комплекс обследования больных с ВМД.

4. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом® для лечения любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для предпочтительного лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью.

5. Разработаны показания для проведения повторных лечебных процедур, включающие: снижение остроты зрения более чем на 1 строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (≥50 мкм), «свежие» интра- и субретинальные геморрагии, а также вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя по данным ангиографии, свидетельствующие об активности ХНВ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика различных признаков ВМД основывается на сравнительном анализе клинических, ангиографических, томографических и функциональных исследований. Наиболее информативным методом выявления скрытой ХНВ является ИАГ.

2. Мф-ЭРГ является информативным методом оценки функционального состояния сетчатки при ВМД и одним из критериев эффективности лечения.

3. Применение ФДТ в качестве монотерапии неоваскулярной ВМД позволяет получить лишь кратковременный положительный эффект (1 год). Снижение остроты зрения в отдаленном периоде (до 5 лет) происходит за счет развития субретинального фиброза и персистирующего макулярного отека у 83% больных.

4. Монотерапия Луцентисом® может применяться для лечения любых типов ХНВ и эффективна у 81% пациентов. Комбинированная терапия показана для лечения преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью, позволяет сократить число интравитреальных инъекций, уменьшить стоимость лечения и получить положительный эффект у 89% пациентов.

Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инструментальная система диагностики и мониторинга ВМД внедрена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва и консультативно-поликлиническом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные практические результаты включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения патологии глазного дна, клинической ординатуры, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008, 2009), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в центральной печати - 3.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 2-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 49 отечественных и 368 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель – д.м.н., профессор В. В. Нероев) МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Работа основана на результатах анализа лечения 203 пациентов с моно- или билатеральной неоваскулярной ВМД: ФДТ с Визудином® (117 человек, 149 глаз), монотерапии Луцентисом® (59 человек, 73 глаза) и их комбинации (27 человек, 27 глаз), а также комплексного обследования, включающего проведение индоцианиновой ангиографии 120 больным (240 глаз) в возрасте от 53 до 81 года (средний возраст - 64,1±1,16 лет; женщин – 79 (66%), мужчин – 41 (34%)).

Обследование пациентов включало определение максимальной корригированной остроты зрения, биомикроскопию и бинокулярный осмотр глазного дна с помощью асферической бесконтактной линзы 60Д, тонометрию, оптическую когерентную томографию (Stratus 3000, Carl Zeiss, Германия), микропериметрию на приборе МР-1 (Nidek, Япония).

Ангиография глазного дна с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым) проводилась на ретиноангиографе HRA-2 (Heidelberg, Австрия). Учитывая отсутствие регистрации индоцианина зеленого в РФ, ИАГ проводили с разрешения Локального Этического Комитета после подписания пациентами письменного информированного согласия.

Мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) регистрировали с помощью электрофизиологической системы TOMEY «EP-1000 Pro». Использовали протокол с короткой бинарной m-последовательностью – укороченный тест с 19 гексагональными стимулами. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). Анализ мф-ЭРГ проводили по 3-м кольцам по направлению от центральной зоны (в точке фиксации взора) к периферии. Кольцо 1 с радиусом 5,54° соответствует центральному гексагону (сегменту) с общим угловым размером 11,08°. Кольца 2 и 3 имеют максимальные внутренние и наружные радиусы соответственно 5,54-16,4° и 16,4-27,7° эксцентриситета.

Электроретинография проводилась при участии проф. М. В. Зуевой, ст.н.с. И. В. Цапенко и н.с. М. И. Гринченко.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Биостат» для IBM-совместимого компьютера.

Результаты исследований.

Впервые в нашей стране проведена комплексная диагностика с использованием ИАГ 120 пациентов (240 глаз) с моно- и билатеральной неоваскулярной ВМД, позволившая выявить особенности, частоту встречаемости и характер взаимоотношений различных семиологических признаков этого заболевания.

Сравнительный анализ диагностической значимости 2-х ангиографических методов показал, что основным преимуществом индоцианиновой ангиографии перед флюоресцеиновой являлась визуализация скрытых новообразованных сосудов, возможность определения их топографии и размеров.

Скрытая ХНВ была обнаружена нами в изолированном виде или в сочетании с классической ХНВ в 75% случаев (103 глаза). Ангиографические проявления скрытой ХНВ были очень разнообразны. Сопоставление клинической и ангиографической картины позволило выявить зависимость полиморфизма признаков от многих критериев: размера и локализации неоваскулярного поражения, наличия интра- и субретинального накопления жидкости, липидных экссудатов, сочетания с другими патологическими изменениями (классической ХНВ, неоваскулярной ОПЭ, фиброзом), наличия осложнений: субретинальных или субпигментных кровоизлияний, разрывов пигментного эпителия, кистовидной макулярной дегенерации, атрофии или фиброза.

Анализ результатов ИАГ показал, что скрытая ХНВ «трансформировалась» в отчетливую сосудистую сеть на 62-х глазах (60%). В остальных случаях ИАГ позволила обнаружить фокус гиперфлюоресценции на поздних снимках, доказывающий существование неоваскуляризации. В 11 случаях (8%) проведение ИАГ дало возможность обнаружить «питающий» сосуд хориоидальной неоваскулярной мембраны.

Установлено, что время начала контрастирования скрытой ХНВ в ходе исследования и отчетливость этого контрастирования зависели от калибра сосудов, давности мембраны и степени ее активности. Раннее контрастирование было характерно для активно растущих новообразованных сосудов с высокой сосудистой проницаемостью, тогда как позднее контрастирование - для неактивных мембран с фиброзными и глиозными изменениями.

Анализ ангиографической картины также показал, что фокусы гиперфлюоресценции на ИАГ имели различные очертания. Размытые контуры были характерны для начальной ХНВ с признаками экссудативной активности и роста.

Неоваскулярная ОПЭ была диагностирована нами на 49 глазах (36% случаев ХНВ). На основании ИАГ мы выделили различные варианты расположения ХНВ относительно ОПЭ, что важно для определения тактики лечения. Нами установлено, что высокая, куполообразная ОПЭ в сочетании со скрытой ХНВ на границе отслойки представляет наибольший риск возникновения разрыва ПЭ. На основе корреляции результатов ФАГ, ИАГ и ОКТ были выявлены характерные признаки аваскулярной ОПЭ: неправильная форма и бугристая поверхность, миграции пигмента и гиперпигментация, а также формирование радиальных или звездчатых пигментированных фигур.
  1   2   3   4

Похожие:

Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconРазработка методов прогноза и лечения прогрессирующей миопии у детей 14. 01. 07 глазные болезни

Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconСовременные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
Основные принципы диагностики и тактики при калькулезном холецистите до внедрения этапного лечения
Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconОптимизация лечения рефракционной амблиопии с учетом особенностей гемодинамики глаза у детей 14. 00. 08 глазные болезни
Оптимизация лечения рефракционной амблиопии с учетом особенностей гемодинамики глаза у детей
Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconПатологическая стираемость твердых тканей зубов. Классификация, этиология, патогенез. Клинические проявления. Современные методы диагностики и лечения
Тема: Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Классификация, этиология, патогенез. Клинические проявления. Современные методы...
Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconКрымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни

Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconКачество жизни больных катарактой 14. 02. 05 Социология медицины 14. 01. 07 Глазные болезни

Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconКомплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза 14. 01. 07 глазные болезни

Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconСтоматологический центр ООО «видент»
Оформление истории болезни,сроки лечения, возможные варианты; составление плана лечения, определение диагноза
Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни iconглазные болезни
Приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 10 сентября 2010 г. №183
Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации 14. 01. 07 глазные болезни icon"Будь зрячим без очков!"
Нарушения зрения, некоторые наиболее распространенные глазные болезни и их причины
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org