Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки



Скачать 403.96 Kb.
страница1/3
Дата22.10.2012
Размер403.96 Kb.
ТипДокументы
  1   2   3
"Качество медицинской помощи", 2003, N 3
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В

ОНКОГИНЕКОЛОГИИ: РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ
Продолжаем разбор вопросов экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) и медико-

социальной экспертизы (МСЭ) в онкогинекологии.
Локализация злокачественного новообразования (ЗН) в матке (тело или шейка) определяет

клиническую картину, пути метастазирования, методы и тактику лечения этих двух нозологических

форм, клинический и трудовой прогноз у больных.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
ЗН шейки матки классифицируются в МКБ-10 в блоке "ЗН женских половых органов" как "С 53",

а карцинома in situ шейки матки - в блоке "Новообразования in situ" как "Д 06".
Синоним рака шейки матки: карцинома шейки матки.
Рак шейки матки стабильно занимает второе место в структуре онкозаболеваний женщин

планеты - 11,6% [6], а среди ЗН генитальной области находится на первом месте, составляя по

зарубежной статистике 20% [1, 7].
В развитых странах рак шейки матки - относительно редкое заболевание. Установлена

ассоциация развития рака этой локализации с низким социально-экономическим уровнем

заболевших женщин [6, 11]. Около 1/4 случаев регистрируется в Южной Азии [6]. Самые низкие

уровни заболеваемости отмечены ВОЗ в популяциях с выраженным моногамным поведением, а

также среди лиц, исповедующих иудаизм [6].
По данным ВОЗ, в последние три десятилетия заболеваемость раком шейки матки снижается

[1], такая же общая тенденция наблюдается в Российской Федерации [5, 6].
Показатель заболеваемости в Российской Федерации в 1997 г. составил 10,7 на 100000 женского

населения, или 5,4% всех новообразований у женщин.
По зарубежной статистике показатель заболеваемости более высокий: 35 на 100000 в год [1].
По сводным данным FIGO, в мировой статистике наблюдается следующее распределение рака

шейки матки по стадиям: I стадия - 37,9%, II - 32,1, III - 25,6, IV-4,3% [4].
В структуре инвалидности в онкогинекологии на рак шейки матки приходится 83% [5].
ФАКТОРЫ РИСКА [1, 2, 7, 11]:
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.

1) раннее начало половой жизни (заболевание фактически не встречается у девственниц);
2) наличие предраковых заболеваний шейки матки;
3) родовая травма шейки матки;
4) частая смена половых партнеров: максимально часто, по данным зарубежной литературы,

заболевание встречается у проституток;
5) большое число сексуальных партнеров и сексуальных партнерш у мужа;
6) плохая гигиена полового партнера;
7) вирусная инфекция (герпес);
8) молодой возраст (особенно злокачественно протекает рак шейки матки в возрасте до 30 лет).
Наиболее часто заболевают женщины в возрасте 40-55 лет и старше [11].
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
МАИР (Международное агентство по изучению рака) выделяет парикмахерскую деятельность,

как вид производства с высокой канцерогенной опасностью для шейки матки, где основными

канцерогенами являются красители и аэрозольные стимуляторы [6].
Установлена этиология для рака шейки матки с вирусом папилломы человека (HPV),

передающейся половым путем [6, 11].
Уменьшению заболеваемости способствуют: скрининг женского населения, внедрение

гигиенических навыков, изменение стереотипов сексуального поведения, своевременные

диагностика и лечение предраковых заболеваний шейки матки.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Эпителиальная дисплазия различной степени выраженности, с явлениями атипии

эпителиальных клеток, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз [2, 6, 7].
ГИСТОЛОГИЯ
Рак шейки матки представлен гистологически двумя видами [2, 5, 11]:
1) плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак, развивающийся из

многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (85-95%);
2) железистый (первичная аденокарцинома), развивающийся из эпителия цервикального канала

(10-15%).
Саркома шейки встречается редко [11].
Прогноз считается относительно благоприятным при плоскоклеточном раке и наиболее

неблагоприятным - при низкодифференцированном и железистом раке [2].
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
ТИП РОСТА ОПУХОЛИ
Рак шейки матки характеризуется как экзофитной, так и эндофитной формой роста. Узловатые

формы делятся на ограниченно растущие и инфильтративно растущие, или диффузные формы [2, 5].
ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Рак этой локализации быстро распространяется имплантационно (по продолжению) на стенки

влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, в параметральную клетчатку, причем распространение

на тело матки и придатки наблюдается редко [2, 11]. Метастазы распространяются также лимфогенно

- в лимфатические сосуды таза (лимфатические узлы подвздошной и надчревной групп), гематогенно

- в соседние и отдаленные органы (легкие, печень), в ряде случаев - в позвоночник, кости таза [2, 5].
КЛАССИФИКАЦИИ
Отечественная классификация рака тела матки по стадиям [5]:
0 - преинвазивная карцинома (внутриэпителиальный рак);
IA - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см, регионарные

метастазы отсутствуют;
IIА - опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах

верхних двух третей и/или распространяется на тело матки, регионарные метастазы отсутствуют;
IIБ - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с инфильтрацией

клетчатки с одной или обеих сторон, не доходящей до стенок таза, регионарные метастазы не

определяются;
IIIA - опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в

придатках матки, регионарные метастазы не определяются;
IIIБ - опухоль распространяется на параметральную клетчатку с одной или обеих сторон до

стенок таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза; определяется

гидронефроз или нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;
IVA - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не

определяются;
IVB - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами лимфогенного

метастазирования, или опухоль любой степени местного распространения с клинически

определяемыми отдаленными метастазами.
Помимо отечественной, общеприняты в России две Международные клинические

классификации рака шейки матки - FIGO и по системе TNM.
В 1993 г. в классификацию TNM были внесены дополнения: была модифицирована, совместно

с FIGO, классификация рака шейки матки (классификации стали идентичны).
Международная клиническая классификация рака шейки матки по системе TNM [12, 16].
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение

диагноза.
Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:
Т категории - физикальный осмотр, цистоскопия (цистоскопия не требуется для определения

Tis), методы визуализации, включая урографию.
N категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и

лимфографию.
М категории - физикальный осмотр и методы визуализации.
Анатомические части:
1. Внутренняя оболочка канала шейки матки (эндоцервикс - "С 53.0").
2. Наружная часть шейки матки (экзоцервикс - "С 53.1").
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами по Международной классификации являются узлы,

расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтурационные),

общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.
Категории Т и М соответствуют стадиям классификации FIGO, поэтому для сравнения

приводятся обе классификации.
TNM категории (FIGO стадии):
Т - первичная опухоль;
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis (0) - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
T1 (I) - рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается);
T1a (IA) - инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли,

определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении, оцениваются T1b/стадия

IВ;
T1a1 (IA1) - инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали;
T1a2 (IA2) - инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм.
Примечание: Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпителия, поверхности

или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии определяется как распространение опухоли

от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до

наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
T1b (IB) - клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль

больше Т1а2/IA2.
Т1b1 (IB1) - клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении.
Т1b2 (IB2) - клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении.
Т2 (II) - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или

нижней трети влагалища.
Т2а (IIА) - без инвазии параметрия.
T2b (IIB) - с инвазией параметрия.
Т3 (III) - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети

влагалища, и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке.
Т3а (IIIA) - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.
Т3b (IIIB) - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или

нефункционирующей почке.
Т4 (IVA) - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой

кишки и/или распространяется далее малого таза.
Примечание: наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.
M1 (IVB) - отдаленные метастазы.
N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
Категории M1 и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных

метастазов: Легкое - PUL. Надпочечник - ADR. Кости - OSS. Плевра - PLE. Кожа - SKI. Печень - HEP.

Брюшина - PER. Костный мозг - MAR. Головной мозг - BRA. Лимфатические узлы - LYM. Другие -

ОТН.
pTNM - Патологическая классификация
Классификация TNM до операционного лечения рассматривается как претерапевтическая

клиническая классификация. Добавочный символ "р" указывает на послеоперационную
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
(постхирургическую патологическую) классификацию pTNM.
рТ, pN и рМ категории соответствуют T, N и М категориям.
pN0 - при гистологическом исследовании материала тазовой лимфаденэктомии должно быть

изучено не менее 10 лимфатических узлов.
G - гистопатологическая степень дифференцировки:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
R - резидуальная опухоль после лечения:
RX - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль после лечения отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМВОЛЫ КЛАССИФИКАЦИИ TNM:
m - множественные первичные опухоли;
r - рецидивная опухоль;
L - лимфатическая инвазия;
V - инвазия венозных сосудов;
С - уточняющий фактор;
р - патологический символ (патологическая классификация pTNM);
y - классификация после первичного лечения (данный символ выставляется, если радикальная

операция не была первичным этапом лечения, перед обозначением pTNM - "ypTNM").
    ГРУППИРОВКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПО СТАДИЯМ [12, 16]
    Стадия 0            Tis N0 М0
    Стадия IA           Т1а N0 М0
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
    Стадия IA1          Т1а1 N0 М0
    Стадия IA2          Т1а2 N0 М0
    Стадия IB           T1b N0 М0
    Стадия IB1          T1b1 N0 М0
    Стадия IB2          T1b2 N0 M0
    Стадия IIА          Т2а N0 М0
    Стадия IIВ          Т2b N0 М0
    Стадия IIIA         Т3а N0 М0
    Стадия IIIB         T1 N1 М0
                        Т2 N1 М0
                        Т3а N1 М0
                        Т3b Любая N М0
    Стадия IVA          T4 Любая N М0
    Стадия IVB          Любая Т Любая N М1
Большинство авторов [4, 10] считает клинически доказанным, что к ранним формам

заболевания следует относить только стадии 0 (Tis N0 М0) - 1А2 (Т1а2 N0 М0).
КЛИНИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ:
Классической триадой считаются бели в виде "мясных помоев", с гнилостным запахом,

кровотечения (дисменорреи, "контактные" кровотечения, кровянистые выделения) и боли [2].
Поздними симптомами являются: ишалгии, отеки, нарушения акта дефекации, анемия, уремия

[1, 11].
ДИАГНОСТИКА:
1) гинекологическое исследование;
2) цитологическое исследование;
3) биопсия;
4) рентгенография грудной клетки в двух проекциях, урография, КТГ или МРТ тазовой области;
5) цистоскопия, ректоскопия;
6) по показаниям - лимфография (при уточнении распространенности опухоли).
Классификация результатов цитологического исследования шейки и влагалища по системе,

разработанной в Бетезде [11]
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
------------------------------------------------------------------
    Категория:                     Характеристика
------------------------------------------------------------------
    Группа 1   Норма.
    Группа 2   Инфекции.
    Группа 3   Реактивные и репаративные изменения.
    Группа 4   Аномальные изменения плоских клеток.
               Плоскоклеточная атипия.
               Высокодифференцированные поражения плоскоклеточного
               эпителия, включая HVP (вирус папилломы человека)
               или небольшую дисплазию.
               Низкодифференцированные поражения плоскоклеточного
               эпителия, включая дисплазию средней тяжести CIN 2
               (CIN - интраэпителиальный рак шейки матки), тяжелую
               дисплазию и преинвазивную карциному CIN 3.
               Плоскоклеточная карцинома.
    Группа 5   Аномальные изменения железистых клеток.
               Атипия неясного значения.
               Аденокарцинома.
    Группа 6   Неэпителиальное злокачественное новообразование.
------------------------------------------------------------------
  1   2   3

Похожие:

Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак шейки матки
В мире рак шейки матки ежегодно диагностируется почти у 0,5 миллиона женщин, а каждые 2 минуты от рака шейки матки умирает 1 женщина...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак тела и шейки матки рак тела матки
Ртм заболевают примерно 2-3% женщин. В россии в 2002 г заболеваемость ртм
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак шейки матки
Рак шейки матки — одна из самых распространённых локализаций рака во многих странах: на его долю приходится около 25% от всех опухолей...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРоль радиомодификаторов при лучевом методе лечения рака шейки матки
Среди онкологических заболеваний женского населения рак шейки матки продолжает оставаться на первом месте в структуре злокачественных...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconМедицинской помощи больным воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы
Стандарт медицинской помощи больным воспалительным и болезнями шейки матки, влагалища и вульвы
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconИндуктор апоптоза га-40 в схемах терапии рака шейки матки: иммунокорригирующий эффект и направленное моделирование исходной радиочувствительности опухоли
Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и предраковых процессах и раке шейки матки (ршм), а также...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconГинекологические заболевания у беременных женщин
Ршм. Так, согласно данным Европейского общества медицинской онкологии esmo, карциному шейки матки диагностируют у 1: 2000 беременных...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconЛазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки. 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 12 онкология
Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconХерсонська обласна наукова
Болгова Л. С. Проблемные вопросы современной организации цитологического скрининга рака шейки матки в Украине /Л. С. Болгова //Репродуктивное...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconСтандарт государственной услуги «Проведение судебно-медицинской экспертизы»
Государственное учреждение здравоохранения «Тверское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», получившее государственный заказ...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org