Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки



Скачать 403.96 Kb.
страница2/3
Дата22.10.2012
Размер403.96 Kb.
ТипДокументы
1   2   3

РАК ТЕЛА МАТКИ
ЗН тела матки классифицируются в МКБ-10 в блоке "ЗН женских половых органов" как "С 54".
Синонимы рака тела матки: карцинома эндометрия, рак эндометрия, аденокарцинома матки.
В онкогинекологии рак тела матки занимает третье место после рака шейки матки и рака

яичников, составляя от 4 до 10% всех ЗН у женщин [1, 5, 6]. Соотношение частоты рака тела и шейки

матки по данным отечественных авторов составляет 1:10 [5], зарубежных - 1:2 [1].
Отмечена общая тенденция к повышению заболеваемости раком тела матки, как в развитых

странах мира, так и в Российской Федерации [6, 11]. Показатель заболеваемости по РФ на 100 тыс.

составил в 1997 году 12,2.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Средний возраст больных 59,2 года [5], пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50-70 лет у

женщин в состоянии пре- и постменопаузы [1, 2, 6].
Причинами роста заболеваемости раком тела матки считаются:
- увеличение продолжительности жизни и, соответственно, числа пожилых женщин;
- возрастание частоты эндокринных заболеваний (гипоталямических нарушений, сахарного

диабета и др.);
- бесконтрольное использование гормонов, особенно эстрогенов;
- повышенное содержание жиров в пище и высококалорийная диета.
При первичном обращении к врачам начальные стадии рака тела матки выявляются только у 18-

22% больных, а качество ранней диагностики, несмотря на современные методы, остается

неудовлетворительным [6].
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Этиология заболевания окончательно не выяснена, но определены предрасполагающие

факторы. Рак тела матки относится к гормонозависимым опухолям, часто сочетается с миомой матки,

эндометриозом половых органов, гиперплазией яичников. Характерно в анамнезе позднее

наступление менархе и менопаузы [3, 6, 11].
Данные о влиянии оральных контрацептивов в литературе противоречивы. Большинство

авторов считает, что их прием снижает риск рака тела матки и яичников, но повышает риск развития

рака молочной железы, а при приеме в раннем возрасте повышается риск как доброкачественных, так

и злокачественных опухолей печени [6].
Эстрогензамещающая терапия повышает риск рака тела матки [6, 11].
Существует определенная связь заболеваемости с уровнем социально-экономического статуса

популяционной группы: развитие рака тела матки ассоциируется с высоким социально-

экономическим уровнем заболевших женщин [6, 11].

ФАКТОРЫ РИСКА
Описаны многочисленные факторы риска рака тела матки [1, 6, 7, 11]:
- генетическая семейная предрасположенность (отягощенная наследственность по ЗН, а именно,

рака тела матки, молочной железы, яичников у близких родственников);
- гиперпластические процессы и воспалительно-дегенеративные изменения в эндометрии по

данным гистологических и цитологических исследований;
- рецидивирующая гиперплазия эндометрия в период менопаузы;
- сочетание гиперпластических процессов эндометрия (аденоматозные изменения, железисто-

кистозная гиперплазия) с нейроэндокринными и обменными нарушениями, например, ожирением и

диабетом;
- миома матки;
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
- частые выскабливания матки в анамнезе;
- операции по поводу заболеваний яичников в анамнезе;
- сахарный диабет, гипертония центрального генеза;
- ожирение и нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия);
- высокий социально-экономический статус;
- снижение репродуктивной функции: позднее начало половой жизни, бесплодие, отсутствие

родов, длительный период от последней беременности до климакса, поздняя менопауза;
- в возрасте старше 50 лет;
- нарушения менструальной и половой функции в анамнезе (раннее менархе, ановуляторные

кровотечения);
- кровотечения в период климакса, отсутствие приливов и других климактерических вегето-

сосудистых изменений, а также атрофических изменений вульвы, влагалища, молочных желез при

наличии эстрогенного типа мазков в менопаузе;
- хронические стрессовые ситуации;
- гормональный дисбаланс: бесплодие эндокринного генеза в анамнезе, синдром поликистозных

яичников, болезнь Иценко-Кушинга, гипоталямический нейроэндокринный синдром, выраженная

андрогенизация в возрасте 60-70 лет или в менопаузе (огрубение голоса, гипотиреоз, изменение

телосложения по андрогенному типу), эстрогенпродуцирующие опухоли яичников, эстрогенный тип

кольпоцитограммы в менопаузе и постменопаузе;
- длительное употребление эстрогенов;
- заболевания печени, при которых нарушается метаболизм стероидных гормонов или просто

хронические заболевания печени более 10 лет в анамнезе;
- лучевая кастрация;
- курение.
Рак этой локализации развивается преимущественно в пожилом возрасте, в постменопаузе [11].

Описана особая склонность к развитию раков молочной железы и толстой кишки у больных с раком

тела матки [1].
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Атипическая гиперплазия эндометрия (очаговый аденоматоз, железисто-кистозная гиперплазия

и др.), аденоматозный полип [2, 6, 11]. Эти предраковые изменения эндометрия, как правило,

происходят на фоне ановуляторных менструальных циклов и гиперплазии тека-ткани яичников [2].

Часто предраки и рак тела матки сочетаются с опухолями яичников и синдромом Штейна-Левенталя,

нарушением функции печени [2, 11].
ГИСТОЛОГИЯ
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Рак тела матки имеет различные гистологические формы: аденокарцинома, саркома,

карциносаркома, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, а также смешанные

мезодермальные опухоли, возникающие не из эндометрия, а из других структур [11].
Наиболее часто встречается аденокарцинома - до 80% случаев [5, 6], редким вариантом

являются светлоклеточные (мезонефроидные) аденокарциномы и недифференцированный рак [5, 6].
Международная гистологическая классификация рака тела матки, предложенная ВОЗ [6]:
1. Аденокарцинома различной степени дифференцировки.
2. Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Железисто-плоскоклеточный рак.
5. Недифференцированный рак.
ТИП РОСТА ОПУХОЛИ
Рак тела матки имеет, в основном, экзофитную форму роста, а при инвазии в миометрий -

эндофитную [2, 6, 11].
ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
При раке тела матки опухоль локализуется преимущественно в области дна матки, но может

поражать и нижний сегмент [6]. Вовлечение в опухолевый процесс параметральной клетчатки

происходит позднее, чем при раке шейки матки. Рак тела матки даже в поздних стадиях редко

прорастает в шейку матки [2]. Метастазирование происходит тремя путями: 1) лимфогенно в

подвздошные и парааортальные лимфатические узлы, затем в лимфатические узлы таза, паховые

лимфоузлы и т.д.; 2) гематогенно - в печень, кости, реже - легкие; 3) имплантационно - в маточные

трубы, яичники и влагалище [2, 5].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для рака тела матки приняты три действующие классификации, которые учитывают стадии

заболевания и степень распространенности опухолевого процесса, а также морфологическую

структуру опухоли. Это Международная классификация FIGO (Federation of International Gynecology and

Obstetrics), предложенная в 1976 г. и пересмотренная в 1985 г., Международная классификация TNM

(Tumor, Nodulus, Metastasis), 5-е издание, 1997 г., и отечественная классификация, предложенная МЗ

СССР в 1985 г.
Классификации дополняют друг друга и рекомендованы для практического применения в

России.
Отечественная классификация рака тела матки по стадиям [6, 7]:
0 - преинвазивная карцинома (синонимы: аденоматоз, атипическая железистая гиперплазия
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
эндометрия).
1 - опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия

подразделяется:
IA - опухоль ограничена эндометрием;
IБ - инвазия опухоли в миометрий до 1 см;
IВ - инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки;
II - опухоль распространяется на шейку матки, регионарные метастазы не определяются.
III - опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза. Стадия

подразделяется:
IIIA - рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, в придатках, во

влагалище;
IIIБ - рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедших на

стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов.
IV - опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого

пузыря и/или прямой кишки.
IVA - рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь или прямую

кишку, или на подпаянные другие отделы кишечника.
IVB - рак тела матки с отдаленными метастазами (в легких, печени, костях).
Клиническая классификация рака тела матки
по системе TNM [12, 16]
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение

диагноза и определена гистопатологическая дифференцировка. Диагноз должен основываться на

данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании.
Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:
Т категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию.
N категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию.
М категории - физикальный осмотр и методы визуализации.
FIGO стадии основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии - на клинической и/или

патологической классификации).
Анатомические части:
3. Перешеек матки ("С 54.0")
4. Тело матки ("С 54.3").
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами по Международной классификации являются тазовые

(подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около

матки, крестцовые, парааортальные.
Определение категорий Т, N и М соответствует ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для

сравнения приводятся обе классификации.
TNM категории (FIGO стадии):
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для определения первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis (0) - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 (I) - опухоль ограничена телом матки.
T1a (IA) - опухоль ограничена эндометрием.
T1b (IB) - опухоль распространяется не менее чем на половину миометрия.
T1c (IC) - опухоль распространяется больше чем на половину миометрия.
Т2 (II) - опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки.
Т2а (IIА) - вовлечены только эндоцервикальные железы.
T2b (IIB) - инвазия стромы шейки.
Т3 и/или N1 (III) - местное и/или регионарное распространение как в Т3а, b, N1 и FIGO IIIA, В,

С ниже.
Т3а (IIIА) - опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы)

и/или раковые клетки в асците или промывных водах.
Т3b (IIIB) - опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы).
N1 (IIIC) - метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы.
Т4 (IVA) - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой

кишки.
Примечание: присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4.
M1 (IVB) - отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозу таза и яичник,

включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или

паховых).
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы:
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
Категории M1 и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных

метастазов: Легкое - PUL и т.д. (см. рак шейки матки).
pTNM - Патологическая классификация
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
pN0 - гистологический анализ материала тазовой лимфаденэктомии должен содержать не менее

10 лимфатических узлов.
G - Гистопатологическая дифференцировка
Для гистопатологического стадирования рекомендуется использовать публикации FIGO [13, 15].

Степени GX, G1-4 описываются аналогично раку шейки матки (см. выше).
Классификация резидуальных опухолей R и дополнительные символы классификации TNM

описываются аналогично раку шейки матки (см. выше).
    ГРУППИРОВКА РАКА ТЕЛА МАТКИ ПО СТАДИЯМ [12, 16]
    Стадия 0                  Tis N0 М0
    Стадия IA                 Т1а N0 М0
    Стадия IВ                 T1b N0 M0
    Стадия IC                 T1c N0 М0
    Стадия IIА                Т2а N0 М0
    Стадия IIВ                Т2b N0 М0
    Стадия IIIA               Т3а N0 М0
    Стадия IIIB               Т3b N0 М0
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
    Стадия IIIC               Т1 N1 М0
                              Т2 N1 М0
                              Т3а, b N1 М0
    Стадия IVA                Т4 Любая N М0
    Стадия IVB                Любая Т Любая N М1
ДИАГНОСТИКА:
- анамнез (ациклические кровянистые выделения);
- гинекологическое обследование;
- аспирационная биопсия;
- цитологическое исследование мазков из влагалища, взятых с заднего свода;
- раздельное диагностическое выскабливание из полости матки и цервикального канала, под

контролем гистероскопии (выскабливание - основной метод, подтверждающий диагноз);
- гистероскопия, гистерография;
- лабораторные исследования (кровь, СОЭ, показатели функции печени и почек), определение

опухолевых маркеров: Ki-S2, Ki-S4, Ki-S5, CA 125, СЕА;
- УЗИ (сложно в интерпритации результатов);
- КТ - для исключения метастазов в придатках матки и первично множественных опухолей

яичников или МРТ;
- для выявления отдаленных метастазов - рентгенография грудной клетки, компьютерная

томограмма грудной клетки, ультразвуковая томография органов брюшной полости и забрюшинных

лимфатических узлов, пиелография, цистоскопия, ректороманоскопия. Зарубежные авторы

используют и сцинтиграфию всего тела, но только при подозрении на наличие метастазов у ранее

прооперированных больных [2].
В МНИОИ им. П.А.Герцена (1975) было предложено пять типов мазков аспирата из матки и

других сред для диагностики ЗН.
I тип - цитограмма без особенностей (в мазках определяются неизмененные эпителиальные

клетки плоского многослойного эпителия или железистого эпителия).
II тип - а) лекоплакия; б) эктопия; в) полип; г) воспаление.
III тип - дисплазия: легкая, умеренная, тяжелая.
IV тип - подозрение на рак эндометрия: а) в мазках опухолевых клеток мало, они не имеют резко

выраженных критериев злокачественности; б) опухолевые клетки с выраженными дистрофическими

изменениями.
V тип - раковые клетки.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
КЛИНИКА:
1) бели (жидкие, водянистые, часто с примесью крови, слизи, особенно после физического

напряжения) - наиболее ранний признак;
2) зуд наружных половых органов (раздражение выделениями из влагалища);
3) аномальные маточные кровотечения (межменструальные, кровотечения после наступления

менопаузы, рецидивирующая метроррагия перед менопаузой);
4) кровянистые выделения из матки после менопаузы (30% случаев), маточные кровотечения в

менопаузе;
5) кровотечение разной интенсивности: в виде "мясных помоев", чистой кровью, выделения

мажущего характера (поздний симптом вследствие распада опухоли);
6) гнойные или кровянистые выделения из половых путей;
7) боли схваткообразного характера, отдающие в нижние конечности, возникающие обычно при

задержке выделений из матки (тупые боли ноющего характера, особенно по ночам, свидетельствуют

о распространении процесса за пределы матки и объясняются сдавливанием опухолевым

инфильтратом нервных сплетений в малом тазу);
8) нарушения функции смежных органов при прорастании в них опухоли - мочевого пузыря и

кишечника (прямой кишки);
9) ожирение (реже - похудание);
10) диабет (старческий или гипофизарный);
11) гипертония.
1   2   3

Похожие:

Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак шейки матки
В мире рак шейки матки ежегодно диагностируется почти у 0,5 миллиона женщин, а каждые 2 минуты от рака шейки матки умирает 1 женщина...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак тела и шейки матки рак тела матки
Ртм заболевают примерно 2-3% женщин. В россии в 2002 г заболеваемость ртм
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак шейки матки
Рак шейки матки — одна из самых распространённых локализаций рака во многих странах: на его долю приходится около 25% от всех опухолей...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРоль радиомодификаторов при лучевом методе лечения рака шейки матки
Среди онкологических заболеваний женского населения рак шейки матки продолжает оставаться на первом месте в структуре злокачественных...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconМедицинской помощи больным воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы
Стандарт медицинской помощи больным воспалительным и болезнями шейки матки, влагалища и вульвы
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconИндуктор апоптоза га-40 в схемах терапии рака шейки матки: иммунокорригирующий эффект и направленное моделирование исходной радиочувствительности опухоли
Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и предраковых процессах и раке шейки матки (ршм), а также...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconГинекологические заболевания у беременных женщин
Ршм. Так, согласно данным Европейского общества медицинской онкологии esmo, карциному шейки матки диагностируют у 1: 2000 беременных...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconЛазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки. 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 12 онкология
Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconХерсонська обласна наукова
Болгова Л. С. Проблемные вопросы современной организации цитологического скрининга рака шейки матки в Украине /Л. С. Болгова //Репродуктивное...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconСтандарт государственной услуги «Проведение судебно-медицинской экспертизы»
Государственное учреждение здравоохранения «Тверское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», получившее государственный заказ...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org