Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки



Скачать 403.96 Kb.
страница3/3
Дата22.10.2012
Размер403.96 Kb.
ТипДокументы
1   2   3

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
1. Рак шейки матки
Основные направления в лечении: хирургическое лечение; комбинированное; сочетанная

лучевая терапия.
В резолюции V Всероссийского съезда онкологов (Казань, 2000) даны рекомендации по

лечению рака шейки матки [10].
При начальных формах (Tis - IA N0 М0) следует использовать органосохраняющие операции в

объеме конизации и ампутации шейки матки, в том числе с помощью физических методов

воздействия: СО2-лазер, ультразвуковой скальпель. Особое значение имеет принципиальная

возможность сохранения функции яичников у молодых пациенток с инвазивными формами рака

шейки матки (Т1б-2 N0-1 М0).
При инвазивных формах показано комбинированное лечение (операция + лучевая терапия),

дополненное при неблагоприятных факторах прогноза (метастазы в подвздошных лимфатических

узлах, эмболия в сосудистые и лимфатические капилляры, низкодифференцированные формы

опухолей) полихимиотерапией.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Лучевая терапия остается одним из ведущих методов самостоятельного лечения инвазивных

форм рака шейки матки и должна быть использована на фоне радиомодификаторов в адекватных

дозах и объемах облучения.
2. Рак тела матки
В зависимости от стадии процесса и формы его течения, у больных применяют следующие

методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, лекарственный метод

(химиотерапевтическое и гормональное лечение).
На V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000) обсуждалась тактика лечения рака тела

матки. При инвазивных формах (Т1б С2 N0 М0) следует применять комбинированный метод,

дополненный при высокой дифференцировке опухоли гормонотерапией (гестагены, антиэстрогены),

при низкой дифференцировке - полихимиотерапией [10].
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ
Осложнения и последствия проведенного лечения могут существенно повлиять на прогноз и

потребовать либо продолжения лечения по временной нетрудоспособности (ВН) - при

благоприятном прогнозе у небесперспективных больных, либо определения группы инвалидности.

Частыми осложнениями течения рака шейки матки является образование мочеполовых свищей

[2], а наиболее частым последствием радикального лечения - посткастрационный синдром, который

развивается, как правило, через несколько месяцев после удаления яичников в репродуктивном

возрасте женщины, и включает триаду симптомов, с преобладанием в клинической картине чаще

одного из них:
1) эндокринно-обменные (повышение массы тела);
2) вегето-сосудистые (повышение артериального давления, головные боли, "приливы", с

возможным нарушением ориентировки, что приводит к противопоказанию всех видов труда с

замкнутым циклом работ);
3) нервно-психические нарушения (раздражительность, плаксивость, склонность к

конфликтности и т.д.).
При лечении рака тела матки развитие осложнений и последствий обусловлено удалением

яичников (см. выше - посткастрационный синдром), а также проводимой химиотерапией.
Осложнения химиотерапии могут развиваться в процессе лечения или после него: дискомфорт

желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос), выпадение волос, угнетение кроветворной

системы (лейкопения, тромбоцитопения) и др. Например, наличие лимфопении и анемии снижает

пятилетнюю выживаемость больных при раке тела матки на 15-22% [3].
Постлучевые осложнения лечения рака матки - цистит, ректит и лимфостаз. Ранние такие

осложнения развиваются во время проведения курса лечения или в первые две недели после его

окончания. Они соответствуют понятию "лучевая реакция" и могут быть эффективно излечены без

последствий [5]. Поздние постлучевые осложнения проявляются, как правило, спустя три недели по

окончании лучевой терапии, имеют в основе некроз тканей с последующим образованием рубцов,
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
плохо поддаются лечению и ведут к нарушению функции пораженных органов [5].
Образование послеоперационных пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищей -

осложнение, требующее длительного лечения по ВН.
При выраженных постлучевых циститах и ректитах, пиелоэктазии и гидронефрозе развившиеся

ограничения жизнедеятельности могут приводить к необходимости определения группы

инвалидности у больной.
ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ
ВН устанавливается с момента диагностирования рака матки.
Ориентировочные сроки ВН больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака шейки

матки, на I стадии составляют 65-75 дней, II - 70-90, а на III стадии - 90-115 дней, с последующим

направлением больной на МСЭ [8].
Ориентировочные сроки ВН больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака тела

матки, на I стадии составляют 60-70 дней, II - 85-90, а на III стадии - 90-120 дней, с последующим

направлением на МСЭ [8].
При комплексном лечении с проведением химиотерапии, ее хорошей переносимости и

отсутствии осложнений, требующих лечения между курсами, у больных продлевается ВН на весь этот

период [5].
Наличие осложнений при благоприятном прогнозе требует их лечения с продлением сроков ВН

[8].
Так, по рекомендациям ряда онкологов, при развитии пиелонефрита в активной фазе в случае

его редких осложнений и ХПН не выше IIА степени, обратимой формы, ВН при раках матки не

должна превышать 3 месяца [5].
Сроки ВН при радикальном лечении, но при наличии выраженных ранних постлучевых

осложнений в виде цистита или ректита (реже - лимфостаза), также рекомендуются в течение 2-3

месяцев [5].
При развитии осложнений в виде пузырно-влагалищного свища и в случае эффективной

реконструктивной операции ВН рекомендуется продолжить до 5 месяцев [5].
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ К ТРУДУ
Критериями выписки к труду радикально леченных женщин по поводу рака шейки или тела

матки являются:
- законченное радикальное лечение на ранних стадиях опухолевого процесса;
- благоприятный клинический и трудовой прогноз;
- соблюдение ориентировочных сроков лечения по ВН;
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
- общее удовлетворительное состояние;
- нормализация показателей крови;
- заживление послеоперационной раны;
- отсутствие выраженных осложнений и последствий;
- отсутствие или незначительные функциональные нарушения;
- отсутствие противопоказанных факторов в работе.
ПРОГНОЗ
В онкологии наиболее важен клинический прогноз, который, отчасти, определяет и трудовой

прогноз пролеченных женщин.
Прогноз, в целом, зависит от стадии заболевания, гистологической характеристики опухолевого

процесса и его распространенности, возраста больной (например, он ухудшается у молодых - при

раке шейки матки, а у пожилых - тела матки), вида и радикальности проведенного специфического

лечения, развившихся осложнений и последствий.
При благоприятном прогнозе у больных после проведенного радикального лечения на ранних

стадиях оценка нарушения жизнедеятельности и определение группы инвалидности будет зависеть

от развития тех или иных функциональных нарушений (астенизация, депрессия, психастения, вегето-

сосудистая дистония, похудание, а также развившиеся после химио- или лучевой терапии анемия,

лейкопения, гипопротеинемия и т.д.). При выраженности этих функциональных нарушений больным

определяется группа инвалидности.
При последствиях степень нарушения функций (незначительные, умеренные, выраженные,

значительно выраженные нарушения) будет ведущим фактором, определяющим тяжесть нарушения

жизнедеятельности.
Критериями неблагоприятного прогноза являются: поздние стадии опухолевого процесса,

инвазивные формы рака, низкая дифференцировка опухоли, мультицентрический рак, неполное

удаление опухоли вследствие различных причин, наличие регионарных метастазов, появление

рецидива или метастазов на фоне или сразу после радикального лечения, и при некоторых

локализациях - молодой возраст заболевших женщин [3, 4, 6].
По данным зарубежной статистики, пять лет после радикального лечения рака шейки матки

переживают при 0 стадии - 100%, IA - 95, IВ - 77, IIА - 55, IIB-IIIB - 32, IV - 9% [1].
Прогноз при раке тела матки, в целом, считается несколько благоприятнее, чем при раке шейки

матки, с выживаемостью свыше пяти лет, по данным отечественной статистики, более чем 60%

больных [2].
По данным зарубежных авторов, пятилетняя выживаемость при раке тела матки составляет: 0

стадия - 95-100%, I - 75 (G1 - 80, G2 - 70, G3 - 50%); II - 50; III - 30; IV - 10% [1].
СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МСЭ
Рекомендуемые стандарты обследования при направлении на МСЭ пролеченных пациенток по
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
поводу рака тела или шейки матки:
- общий анализ крови и мочи;
- данные гинекологического осмотра с ректовагинальным исследованием;
- результаты цитологического исследования;
- результаты биопсии (гистологии);
- рентгенография, томограмма или рентгеноскопия грудной клетки;
- ЭКГ, основные показатели гемодинамики, консультация терапевта;
- по показаниям - при подозрении на распространение процесса и при наличии метастазов

вписываются результаты цистоскопии, ректороманоскопии, прямой рентгеноконтрастной

лимфографии, экскреторной урографии и др.;
- по показаниям - консультации специалистов (психолога, уролога, хирурга и др.).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ
При раке тела и шейки матки показаниями для направления на МСЭ являются развившиеся

ограничения жизнедеятельности у больных со стойкой утратой трудоспособности, которые

обуславливают социальную недостаточность пациенток с необходимостью осуществления мер их

социальной защиты:
1) при благоприятном прогнозе после радикального лечения на ранних стадиях, без

выраженных осложнений и последствий, при наличии противопоказаний в трудовой деятельности,

необходимости в рациональном трудовом устройстве со снижением квалификации или объема

выполняемых работ, а также при значительном ограничении возможности трудового устройства

больных;
2) в случаях сомнительного прогноза (при необходимости проведения длительных курсов

химиотерапии в комплексном лечении рака, реконструктивных операций с неясным исходом и в

других подобных случаях);
3) при неблагоприятном прогнозе (по окончании специфического лечения на поздних стадиях;

после паллиативного лечения; при инкурабельности больных).
КРИТЕРИИ МСЭ
При определении группы инвалидности бюро МСЭ ориентируется на критерии ограничения

жизнедеятельности (ограничение самообслуживания, способности к самостоятельному

передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению, контролировать свое

поведение).
Больные на ранних стадиях, после радикального законченного лечения рака тела или шейки

матки, при отсутствии осложнений и последствий, занятые в непротивопоказанных видах и

условиях труда, могут быть признаны реабилитированными и трудоспособными в своей профессии

(по показаниям - с ограничениями по заключению КЭК).
В случаях необходимости рационального трудового устройства, влекущего за собой снижение
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
квалификации или уменьшение объема трудовой деятельности, а также при значительном

ограничении возможности трудоустройства вышеуказанных больных при умеренном ограничении

жизнедеятельности могут признавать ограниченно трудоспособными, с определением им III-й

группы инвалидности.
Больным с умеренным ограничением жизнедеятельности III-я группа инвалидности

определяется при развитии таких осложнений и последствий, как умеренный посткастрационный

синдром, лучевой цистит, лучевой ректит, лимфостаз нижних конечностей, на I-й и II-й стадии

заболевания, при экзофитном росте и дифференцированной гистологической структуре опухоли [9].
Больным с выраженным ограничением жизнедеятельности II-я группа инвалидности

определяется в случаях неэффективного или нерадикального лечения на стадиях IIБ и выше; после

оперативного лечения, не обеспечивающего радикальности, например, после конизации шейки матки

при IБ стадии и выше [6]; при сомнительном прогнозе (необходимость проведения длительного курса

лучевой терапии после радиальной операции; предстоящая операция по поводу пузырно-

влагалищных и других свищей); а также при выраженных осложнениях и последствиях в виде

непрерывно рецидивирующего пиелонефрита с ХПН IIА степени, стабильной формы и выше, с

развитием гидронефротической трансформации; функционирующего влагалищно-пузырного или

влагалищно-ректального свища; выраженного позднего постлучевого цистита или ректита,

требующих длительного лечения и в других подобных случаях.
Резко выраженное ограничение жизнедеятельности развивается в случаях инкурабельности при

IV стадии опухолевого процесса, с определением больным при первичном освидетельствовании I-й

группы инвалидности.
ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА
Пролеченным больным по поводу злокачественных новообразований женских половых органов

противопоказаны [9]:
- средней тяжести и тяжелые физические виды труда (работы II, III категории);
- труд с умеренным нервно-психическим напряжением (2-й и 3-й класс условий труда по

напряженности трудового процесса);
- предписанный темп работы;
- труд с вынужденным положением тела, со статической нагрузкой при удержании груза;
- работа в горячих цехах;
- контакт с токсическими (вредными) веществами, аэрозолями фиброгенного действия, солями

тяжелых металлов, канцерогенами;
- контакт со всеми видами излучений (лазерные, тепловые, ультрафиолетовые, радиационные

излучения);
- работа в условиях вибрации (локальной, общей).
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
ПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА
Инвалидам III-й группы по поводу злокачественных новообразований женских половых

органов допустимы [9] физические работы средней тяжести и/или нервно-эмоциональная

напряженность труда легкой степени, в оптимальных условиях - работы II категории, 1-го класса по

новой классификации условий труда (см. Руководство "Гигиенические критерии оценки и

классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной

среды, тяжести и напряженности трудового процесса Р 2.2.755-99"). Масса поднимаемого и

перемещаемого груза допустима до 7 кг. Количество стереотипных рабочих движений - до 40000 за

смену, с региональной нагрузкой - до 10000. Рабочая поза свободная, удобная. Статическая нагрузка

при удержании груза одной рукой - до 30000 кгс, двумя руками - до 70000 кгс, с участием корпуса и

ног - 43000 кгс. Ходьба до 4 км за смену. Продолжительность рабочего дня до 7 часов в дневную

смену. Работа с отсутствием необходимости принятия решений, не требующая коррекции действий,

по индивидуальному плану, с длительностью сосредоточенного наблюдения до 25% рабочего

времени, с ответственностью за выполнение отдельных элементов задач, при исключении степени

риска [9].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенинг Л., Мартинович С.В. Терапевтическая онкология. Справочное издание (Мюнхен). -

1998. - С. 227.
2. Большая Медицинская энциклопедия. Главн. ред. акад. Б.В.Петровский: издание 3-е (в 30-ти

томах]. - М.: Изд-во "Советская энциклопедия". - 1980. - Т. 13. - С. 492-497.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - М.: Ленинградское отд-е. - 1989. - С. 463.
4. Вишневская Е.Е., Океанова Н.И., Таргонская Г.К. и др. Сравнительный анализ результатов

лечения больных раком шейки матки II стадии в зависимости от последовательности использования

лучевого и хирургического компонентов. // Российский онкологический журнал. - 2001. - N 2. - С. 18-

21.
5. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для

врачей. / Под ред. Р.Т.Скляренко и В.С.Павлова. - СПб.: Гиппократ. - 1998. - С. 304.
6. Избранные лекции по клинической онкологии. / Под ред. акад. РАМН В.И.Чиссова, проф.

С.Л.Дарьяловой. - М., 2000. - С. 736.
7. Онкогинекология: Руководство для врачей. / Под ред. З.Ш.Гилязутдиновой и М.К.Михайлова.

- М.: МЕДпресс. - 2000. - С 384.
8. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных

заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). // Библиотека журнала "Качество медицинской

помощи". - N 6. - М.: ГРАНТЬ, 2000. - С 104.
9. Перечень показанных и противопоказанных видов труда для инвалидов с различной

патологией (Комитет труда и занятости, Комитет социальной защиты населения Правительства

Москвы, ЦИЭТИН). - М.: Агентство "Инфомарт". - 1996. - С. 336.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
10. Резолюция V Всероссийского съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 г.) // Российский

онкологический журнал. - 2001. - N 2.- С. 53-55.
11. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х томах. - Пер. с англ.: Под ред.

Р.Беркоу, Э.Флетчера. - М.: Мир, 1997. -Т. 2. - С. 207-211.
12. "TNM Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание". / Перевод и ред. проф.

Н.И.Блинова (МПРС). - СПб.: "Эскулап". - 1998. - 190 С.
13. Annular Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1989. -

Vol. 28. - P. 189-193.
14. Cancer Incidence in Five Continents. // lARC Sci Publ. Lyon. - 1997. - Vol. 7. - P. 143.
15. Changes in Gynecological Cancer Staging by the International Federation of Gynecology and Obstetrics.

// Am. J. Obstet. Gynecol.- 1990. - Vol. 162. - P. 610-611.
16. TNM Classification of Malignant Tumours. UISS: International Union Against Cancer. // Edited by L.H.

Sobin and Ch. Wittekind. Fifth Edition. - New York, etc.: Wiley-Liss, inc. - 1977. - 227 P.
К.м.н., ассистент кафедры
медицинской экспертизы РМАПО
Е.В.НИКОЛАЕВА
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
1   2   3

Похожие:

Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак шейки матки
В мире рак шейки матки ежегодно диагностируется почти у 0,5 миллиона женщин, а каждые 2 минуты от рака шейки матки умирает 1 женщина...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак тела и шейки матки рак тела матки
Ртм заболевают примерно 2-3% женщин. В россии в 2002 г заболеваемость ртм
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРак шейки матки
Рак шейки матки — одна из самых распространённых локализаций рака во многих странах: на его долю приходится около 25% от всех опухолей...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconРоль радиомодификаторов при лучевом методе лечения рака шейки матки
Среди онкологических заболеваний женского населения рак шейки матки продолжает оставаться на первом месте в структуре злокачественных...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconМедицинской помощи больным воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы
Стандарт медицинской помощи больным воспалительным и болезнями шейки матки, влагалища и вульвы
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconИндуктор апоптоза га-40 в схемах терапии рака шейки матки: иммунокорригирующий эффект и направленное моделирование исходной радиочувствительности опухоли
Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и предраковых процессах и раке шейки матки (ршм), а также...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconГинекологические заболевания у беременных женщин
Ршм. Так, согласно данным Европейского общества медицинской онкологии esmo, карциному шейки матки диагностируют у 1: 2000 беременных...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconЛазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки. 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 12 онкология
Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconХерсонська обласна наукова
Болгова Л. С. Проблемные вопросы современной организации цитологического скрининга рака шейки матки в Украине /Л. С. Болгова //Репродуктивное...
Частные вопросы медицинской экспертизы в онкогинекологии: рак шейки и тела матки iconСтандарт государственной услуги «Проведение судебно-медицинской экспертизы»
Государственное учреждение здравоохранения «Тверское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», получившее государственный заказ...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org