Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология



Скачать 330.09 Kb.
страница2/4
Дата13.06.2013
Размер330.09 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

Структура и объем диссертации


Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, в том числе 147 отечественных и 33 иностранных.

Публикации


По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 2 - в местной, 5 - в центральной печати, 1 – в издании реестра ВАК РФ, получено удостоверение на рационализаторские предложения, составлены методические рекомендации для врачей.


Основные сведения о представленной работе

Данная работа представляет собой завершенное комплексное исследование по разработке и внедрению оптимизированной программы нутритивной поддержки в интенсивную терапию острого деструктивного панкреатита. Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий д.м.н., профессор Лаврентьев А.А.) ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ректор – д.м.н., профессор Есауленко И.Э.) и на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (заведующий – Незнамов О.Д.) городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач – Зимарин Г.И.). Исследование проводилось в проспективном режиме в период с 2004 по 2007 гг. Предлагаемая в данной работе оптимизированная программа нутритивной поддержки для больных с деструктивными формами острого панкреатита разработана и внедрена в практику отделения реанимации с 2006 года по настоящее время.
Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследования

Методологической основой проведенного исследования является изучение влияния оптимизированной программы нутритивной поддержки у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита на:

  • степень тяжести течения панкреатита,

  • трофологический статус пациентов,

  • уровень эндогенной интоксикации,

  • показатели общей клинической эффективности комплексного лечения,

  • показатели экономической эффективности комплексного лечения.

Материал исследования представили 64 пациента отделения реанимации с диагнозом «Острый панкреатит тяжелой степени, панкреонекроз».

Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:

  • группа 1 – основная – 32 человека – с применением разработанной нами программы нутриционной терапии помимо базисного лечения; представлена больными, поступившими в отделение в период 2006-2007 гг.
    (с момента внедрения разработанной программы нутриционной терапии);

  • группа 2 – контрольная – 32 человека – с применением только базисного лечения и традиционной тактики кормления больных в стационаре; представлена больными, поступившими в отделение в период 2004-2005 гг. (до момента внедрения разработанной программы нутриционной терапии).

В отношении базисного лечения (см. ниже), проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ, обе исследуемые группы являются стандартизированными.

Критериями включения в исследуемые группы были:

  • острый панкреатит тяжелой степени;

  • клинические признаки и лабораторно-инструментальное подтверждение панкреонекроза.

Диагноз подтверждался данными УЗИ-диагностики, уровнем амилаземии, в послеоперационном периоде – данными протоколов операции.

Критериями исключения из исследуемых групп были:

  • наличие сопутствующей патологии, превалирующей или сопоставимой по тяжести с исследуемым заболеванием в исходной клинической картине (прежде всего - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, диссеминированный канцероматоз);

  • исходное алиментарное истощение, имевшее место в анамнезе до развития панкреонекроза (нутритивная недостаточность II-III степени на фоне тяжелой анорексии, онкологической патологии и др.).

Базисная интенсивная терапия панкреонекроза (в обеих группах) представлена следующим листом назначений:

  1. Программа инфузионной терапии:

  • глюкозо-калий-магний-инсулиновая («поляризующая») смесь (глюкоза 10% - 400 мл + хлорид калия 4% - 50 мл + сульфат магния 25% - 5 мл + инсулин «Актрапид» 12 ЕД) – 4-5 раз в сутки внутривенно (всего – 1,5-2 литра в сутки);

  • раствор электролитов по прописи аптеки ГК БСМП (хлорид натрия 2,4 г + хлорид калия 0,12 г + хлорид кальция 10% - 1 мл + вода до 400 мл) – 2-3 раза в сутки внутривенно (всего 800-1200 мл в сутки);

  • «глюкозо-новокаиновая смесь» (глюкоза 5% - 200 мл + новокаин 0,25% - 200 мл) – 2 раза в сутки внутривенно (всего – 800 мл);

  • «Рефортан» 6% - 400 мл в сутки внутривенно.

Инфузионная терапия проводилась под контролем ЦВД и почасового диуреза.

  1. Антибактериальная терапия:

  • преимущественно использовались цефалоспорины IV поколения: максипим по 2 г 2 раза в сутки внутривенно;

  • вариант: цефтриаксон 4-6 г в сутки + ципрофлоксацин 600 мг в сутки внутривенно.

  1. Антисекреторная терапия:

  • октреотид 0,1 г 2 раза в сутки внутривенно (всего 0,2 г в сутки).

  1. Ингибиция протеолиза:

  • контрикал 30 000 ЕД в сутки внутривенно (альтернативный вариант – гордокс в эквивалентной дозировке).

  1. Спазмолитическая терапия:

  • платифиллин 0,2% - 1 мл 3 раза в сутки внутривенно (всего – 3 мл в сутки).

  1. Противовоспалительная терапия и мероприятия анальгезии:

    • дексаметазон 8 мг 4 раза в сутки внутривенно (всего 32 г/сут) в течение 3-5 суток;

    • анальгин 50% 2-4 мл в сутки внутривенно (варианты: кеторол 1-2 мл в сутки; ксефокам 1-2 мл в сутки внутривенно);

    • промедол 1% 1-4 мл в сутки внутривенно по показаниям;

    • продленная эпидуральная анестезия (наропин 0,2% - 20 мл в сутки);

  2. Профилактика стресс-язв:

  • квамател 40 мг 2 раза в сутки внутривенно (всего – 80 мг в сутки);

  • омепразол 40 мг 2 раза в сутки внутривенно (всего – 80 мг в сутки).

  1. Хирургическое дренирование сальниковой сумки «открытым» методом.

  2. Глюкозо-электролитный лаваж кишечника в течение последующих 1 суток после операции (промывная жидкость состоит на 50% из глюкозы (10%) и на 50% из раствора электролитов по прописи аптеки БСМП).

Разработанная нами программа нутриционной поддержки применялась только в основной группе и представлена следующим образом:

  1. первые 2-3 суток (от момента окончания операции или поступления в отделение реанимации) – применяется комплекс полностью парентерального питания:

    • глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь 1,5-2 литра в сутки (назначение полностью совпадает с аналогичным в базисной интенсивной терапии панкреонекроза (см. выше));

    • жировые эмульсии «Липофундин» или «Липовеноз» 10% - 500 мл в сутки внутривенно;

    • растворы незаменимых аминокислот «Инфезол 100» или «Аминоплазмаль Е» 500 мл в сутки внутривенно.

  1. следующие 1-3 суток:

  • комплекс парентерального питания (см. «этап 1»);

  • энтеральное питание «Нутриэн-элементаль» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания и полимерных зондов фирмы «Portex»);

  1. последующий период:

  • комплекс парентерального питания (см. «этап 1») не менее 2-3 суток с последующей отменой по мере нормализации лабораторных показателей нутритивного статуса (купирование гипопротеинемии и гиперазотемии);

  • энтеральное питание «Нутриэн диабет» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания полимерных зондов фирмы «Portex») не менее 5-7 суток с последующей отменой с момента нормализации соматометрических и лабораторных показателей нутритивного статуса.

Таким образом, предлагаемая программа нутриционной терапии состоит из трех этапов:

  1. полного парентрального питания (1-3-и сутки),

  2. парентерально-энтерального питания (2-6-е сутки),

  3. преимущественно энтерального питания (после 3-7-х суток до перехода на естественное питание).

При переходе от этапа 1 к этапу 2 проводилось эндоскопическое дуоденально-еюнальное зондирование (в оптимальном случае зонд устанавливается за связку Трейца) с последующим осуществлением кишечного лаважа в течение 1 суток с переходом на зондовое энтеральное питание. Эндоскопическое зондирование не проводилось в случае интраоперационной постановки назоеюнального зонда. При переходе от этапа 2 к этапу 3 происходила замена препарата энтерального питания в соответствие с патогенетическими особенностями течения тяжелого острого панкреатита; сокращение объема или отмена парентерального питания (жировых эмульсий и аминокислотных растворов).

Выбор препаратов для нутритивной поддержки осуществлялся на основе тщательного анализа их состава на предмет безопасности, метаболической эффективности и патогенетической обоснованности применения нутриентов в условиях тяжелой панкреатической дисфункции. В отношении состава препаратов принималось во внимание:

  • наличие только среднецепочечных триглицеридов с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот в составе липидных эмульсий,

  • оптимальная доза органического азота и сбалансированность состава препаратов аминокислот,

  • отсутствие лактозы и оптимальный белково-липидо-углеводный состав энтеральных смесей.

Методы исследования. Структура исследования влияния нутриционной терапии на течение панкреонекроза может быть представлена в виде следующих функциональных блоков:

  1. оценка степени тяжести панкреонекроза (лабораторные показатели: амилаза, глюкоза крови, лейкоцитоз);

  2. оценка нутритивного статуса (соматометрические показатели: окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ); окружность мышц плеча (ОМП); лабораторные показатели: общий белок плазмы, абсолютное количество лимфоцитов, мочевина и креатинин крови);

  3. оценка эндогенной интоксикации (среднемолякулярные пептиды (СМП) плазмы, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), сорбционная способность эритроцитов (ССЭ);

  4. интегральная оценка эффективности лечения панкреонекроза (длительность пребывания в реанимационном стационаре, уровень летальности, частота развития полиорганной недостаточности, необходимость оперативного лечения).

Заключение о наличии полиорганной недостаточности производилось при выявлении дисфункции, недостаточности или несостоятельности 3-х и более систем органов. Для этого была использована «Клинико-лабораторная характеристика стадийности органных поражений», разработанная в Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга Д.Н. Сизовым, А.Л. Костюченко и А.Н. Бельских в 1988 году, как доступная к применению в имеющихся условиях. Одновременно были использованы данные по симптоматике органной недостаточности из «Классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности», разработанной на кафедре анестезиологии и реаниматологии педиатрической медицинской академии г. Санкт-Петербурга В.В. Чаленко в 1998 году.

Лабораторные исследования проводились на базе лаборатории отделения реанимации ГК БСМП №1. Определение концентрации общего белка, мочевины, креатинина, амилазы, глюкозы, СМП, абсолютного количества лейкоцитов и их фракций производились по утвержденным МЗ РФ методикам.

Расчет абсолютного количества лимфоцитов, ЛИИ, определение сорбционной способности эритроцитов (в условиях лаборатории отделения), а также оценка соматометрических показателей (в условиях реанимационных палат) производились самостоятельно.

Система оценки нутритивного статуса состояла из 2 частей:

  1. соматометрическая часть – включает следующие показатели:

    • окружность плеча (ОП) – интегральный показатель нутритивного статуса (состояния жирового и белкового пула);

    • толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) – показатель состояния резервного жирового пула (отражает катаболизм жира);

    • окружность мышц плеча (ОМП) – показатель состояния соматического белкового пула (отражает катаболизм белка скелетной мускулатуры).

  2. лабораторная часть – включает следующие показатели:

  • концентрация общего белка плазмы – показатель состояния висцерального белкового пула и уровня анаболических процессов;

  • концентрация мочевины и креатинина плазмы – показатель уровня катаболических процессов;

  • абсолютное число лимфоцитов – показатель иммуносупрессии, коррелирующей с белково-энергетической недостаточностью (Хорошилов И.Е., 2000).

На основе комплексного анализа приведенных показателей производилось заключение о состоянии трофологического статуса и степени нутритивной недостаточности (см. таб. 1.).
Таб. 1. Комплексная оценка степени нутритивной недостаточности (Хорошилов И.Е., 2000)


показатель

норма

нутритивная недостаточность, степень

I

II

III

1. соматометрические показатели:

окружность плеча (ОП), см:

для мужчин

для женщин



29-26

28-25



26-23

25-22,5



23-20

22,5-19,5



< 20

< 19,5

толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ), мм:

для мужчин

для женщин

10,5-9,5

14,5-13

9,5-8,4

13-11,6

8,4-7,4

11,6-10,1

< 7,4

< 10,1

окружность мышц плеча (ОМП), см:

для мужчин

для женщин



25,7-23,0

23,4-21,0



23,0-20,4

21,0-18,8



20,4-18,0

18,8-16,4



< 18,0

< 16,4

2. лабораторные показатели:

абсолютное число лимфоцитов (кл. / л)

> 1800

1800-1500

1500-900

< 900

общий белок, г/л

≥ 65

64-50

49-45

<45


Определение соматометрических показателей (ОП, ТКЖСТ, ОМП) и абсолютного количества лейкоцитов производилось согласно методике Хорошилова И.Е. (2000 г.).

Диагностика острого эндотоксикоза проводилась на основе комплексной оценки 2 групп показателей:

  1. клинические показатели интоксикации (угнетение сознания, изменение цвета кожных покровов, тахикардия, гипотензия, гипертермия);

  2. лабораторные показатели интоксикации (гипопротеинемия, токсемия по СМП, лейкоцитоз, изменения ЛИИ, сорбционная способность эритроцитов).

ЛИИ определялся по расчетному методу Я.Я. Кальф-Калифа (1941 г.), сорбционная способность эритроцитов – по фотометрической методике А.А. Тогайбаева (1987 г.).

На основе комплексного анализа приведенных показателей производилось заключение об уровне эндогенной интоксикации (таб. 2.).

1   2   3   4

Похожие:

Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconДиагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом
Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной...
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconРеанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconЦелью данной работы является внести некоторую ясность в вопросы диагностики, консервативной и оперативной тактики при оп
Острый панкреатит полиэтиологичное, с фазовым течением заболевание поджелудочной железы, связанное с активацией ее ферментов и воздействия...
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconВопросы к вступительному экзамену в ординатуру по специальности «Анестезиология и реаниматология»
Митральный стеноз. Нарушение гемодинамики, клинические и экг-признаки заболевания
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconМорфологические изменения нервных стволов и стромы поджелудочной железы при хроническом панкреатите с болевым синдромом патологическая анатомия
Морфологические изменения нервных стволов и стромы поджелудочной железы при хроническом панкреатите с болевым синдромом
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconРазрушающих β клетки островка поджелудочной железы, у мышей, страдающих диабетом
Прижизненное изображение ctl (цитотоксических т лимфоцитов), разрушающих β клетки островка поджелудочной железы, у мышей, страдающих...
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconПрограммы диагностического обследования
Спид, сифилис), онкомаркеры (рак печени, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы, рак предстательной железы), гепатит (В, С),...
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconХронический панкреатит, свищи и кисты поджелудочной железы хронический панкреатит
Хронический панкреатит (ХП) – это воспалительно – дегенеративный процесс, протекающий с фазами обострения и ремиссии, характеризующийся...
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconОпыт применения лечебного плазмафереза при заболеваниях поджелудочной железы
Пол с подавлением системы антиоксидантной защиты. Плазмаферез у этих пациентов использовался с целью восстановления полноценного...
Особенности нутритивной поддержки при тяжелых поражениях поджелудочной железы 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология iconОсобенности функциональных нарушений голосового аппарата при дисфункции щитовидной железы
Цель: выявить особенности функциональных нарушений голосового аппарата при дисфункции щитовидной железы и определить возможность...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org