Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician



Скачать 216.25 Kb.
Дата06.08.2013
Размер216.25 Kb.
ТипДокументы
gif" align=left>Page no. 1

(Заполните пожалуйста на английском / please fill in in english)
I. Направлен врачом/mediating physician (печать/stamp)
Фамилия/last name:

Имя/first name:
Специализация/specialty:

(Индекс, город /postale code, town)
Адрес/address:

(Фамилия /country)

(Улица/street, ~no.)

Телефон/phone: Факс/fax:

Nr. пациента/patient no.



(пожалуйста не заполняйте/please do not fill in)
II. Данные пациента/patient data


Фамилия/last name:

Имя/first name:

(Страна/country)

Адрес/address:

(Индекс, город/postale code, town)


(Улица, Hомер дома/street, ~no.)

Телефон/phone: факс/fax:
Национальность/nationality:
Паспорт Nº/passport no.:

Вероисповедание/religion:
Пол/sex: Мужской/male Женский/female
Дата рождения/date of birth: Возраст/age:

Имя и адрес родственников, которых следует оповестить в случае необходимости:

Name and address of next of kin who should be informed in case of need:
1. 2. 3.

Page no. 2

(Заполните пожалуйста на английском / please fill in in english)

II. Данные пациента/patient data




Пациент:

Анамнез/Anamnesis:

Ранее перенесенные операции/earlier operations:
Ранее перенесённые заболевания/earlier diseases:
Хронические заболевания/chronic diseases:

Общее состояние/General Condition:


Результаты общего обследования/general findings/actual findings:

Рост/body size: Лабораторные исследования/lab:

Вес/body weight: Рентген/x-rays:

Арт. давление /blood pressure: Другие исследования/other (УЗИ, ЭКГ, и.т.д.):

Пульс/pulse:
Острые заболевания (Показания к операции/Диагноз/лечение)/

Actual Diseases (reason for operation/diagnostic/therapy):
Причина/causes:
Время возникновения/since:

(При беременности: предполагаемая дата родов/in case of pregnancy please note calculated date of birth)


Симптомы/диагноз

symptoms/diagnosis:

Проведённое лечение/therapy of the actual disease:
Page no. 3

(Заполните пожалуйста на английском / please fill in in english)


Дифференциальный диагноз (название принимаемых лекарств)/
differential diagnosis (please list the medicine, the patient has to take at present):


Лабор. диагностика/laboratory diagnosis:
Кровь/blood – Плазма/plasma:


Моча/urine:


Своей подписью я заверяю достоверность приведённых данных.

With my signature I confirm the correctness of the above-mentioned indications.
Своей подписью я освобождаю врачей от ответственности за разглашение медицинских данных, необходимых для моего лечения.

With my signature I release both my attending physician as well as the responsible German physicians from their medical discretion to secure the exchange of the medical relevant datas.

(дата/date - подпись/signature)

Page no. 4

(Заполните пожалуйста на английском / please fill in in english)
Пациент/patient:


Мною выбрано нижеследующее

(услуги выполняются деловыми партнёрами фирмы TouchDown ):/

For the following alternative services (which TouchDown will mediate to co-operation partners for fulfilment):

(bitte ankreuzen/please mark with a cross)
Въезд/entry

Помощь при оформлении въездной визы: да/yes нет/no


Полёт/flight (Бизнесс-Класс)

из/departure from:

в/arrival at:


Переезд/transfer


a) Перелет из страны проживания в Германию


Требуется ли особое наблюдение/уход или сопровождение врача?
is a special kind of care or doctor’s attendants necessary? да/yes нет/no

Если да, то дальнейшие пожелания:

b) Транспортировка из аэропорта в Германии в больницу/transfer from the airport in Germany to the hospital
Пациент ходячий/patient is ambulant да/yes нет/no

Необходим больничный транспорт/transfer via ambulance necessary да/yes нет/no

Транспортное средство с сидячими местами/chair carriage да/yes нет/no

Транспортировка лежа/lying carriage да/yes нет/no


Клиника (одноместная палата)

Acute clinical services (private patient – single bedroom)
Причина лечения/reason for medical treatment:

(приложите, пожалуйста, врачебное заключение/please enclose doctor’s report)
Реабилитационная клиника (реабилитационные мероприятия)

Rehabilitation center services (necessary rehabilitation measures)
(Приложите пожалуйста врачебное заключение/please enclose doctor’s report)
Профилактические мероприятия/programme of prevention
предполагаемый срок пребывания/requested length of stay: дней/days

Размещение в гостинице (при амбулаторном лечении)/Accommodation in hotel (in case of ambulatory treatment)
Категория/category: обычная/standard люкс/luxury
Одноместный номер/single room Двухместный номер/double room Многокомнатный номер/suite
Только завтрак/breakfast only Частичное довольствие/half lodging Полное довольствие/full lodging
Page no. 5

(Заполните пожалуйста на английском / please fill in in english)

Дополнительные услуги/special service

(Укажите, пожалуйста, Ваши пожелания/please list requested service)

Служба безопасности/security service
Личная охрана/personal security: да/yes нет/no

На время/temporary постоянно/permanent

Телохранитель/Bodyguard: да/yes нет/no
Бронированный лимузин/armoured limousine: да/yes нет/no

Переводчик/interpreter
На время/temporary

постоянно/permanent

Пол/sex: Мужской/male Женский/female
Какой язык/which language:

Пища/food
Особые пожелания/special wishes: да/yes нет/no
Если да, то что конкретно/if yes, what


Сопровождающее лицо(лица)/attendant(s)

(1) Количество сопровождающих лиц/no. of attendant(s):

(2) полёт аналогично вышеуказанному/flight due to above-mentioned dates: да/yes нет/no

(3) пребывание в отеле/hotel lodging while hospital stay: да/yes нет/no

одноместный номер/single room

двухместный номер/double room

люкс/suite

(4) веллнес-программа во время профилактических мероприятий/

wellness-programme during prevention measures of patient: да/yea нет/no

(5) Туристическая программа/tourist programmes
Культура/cultural Спорт/sport История/history Покупки в магазинах/shopping Разное/mixed

Собственные пожелания/own wishes:

(Дата/date - Подпись/signature)

Стоматологический анамнез/dental anamnesis




Пациент/patient:




Пожалуйста оцените Ваши пожелания от 1 (не важно) до 5 (крайне важно):

Please value your wish from 1 (not important) until 5 (very important):
Красота/beauty: Отсутствие боли/painfreeness: Отсутствие металлов/metall-free: Скорость/rapidity:
Довольны ли Вы состоянием Вашего рта?/Are you satisfied with your mouth situation?

Да/yes Нет/no
Если нет, то чем Вы не довольны?/If not, what are you not satisfied with?

Зубы/toothes: Цвет/color Форма/form Положение/position Спос.кусать/bite-capability

Дёсны/gingiva: Здоровье/health вид/looking
Запах изо рта – bad breath/bad taste:
Сухость во рту/Жажда? – mouth dryness/are you often thirsty?
Подвергались ли ранее Ваши дёсны лечению?/Have you had gingiva treatments?

Да/yes Нет/no
Если да, то когда и как часто?/If yes, how many and how often?
Если Вы носите зубные протезы/If you have denture....

С какого времени/since when Сколько их у Вас/the which is it
Были ли у Вас раньше проблемы с зубными протезами?/Have you ever had problems with your denture supply?

Да/yes Нет/no
Если да, то какие проблемы?/If yes, what kind of problems?


Вы курите?/Do you smoke? да/yes нет/no
Если да, то что именно и сколько в день?/If yes, what do you smoke and how much per day?

Сигареты/cigarettes Сигары/cigars Трубку/pipe
Вы пьёте...

Кофе/coffee Чай/tea Красное вино/red wine

Другие алкогольные напитки/other alcoholicas:
Заметили ли Вы, что Ваши зубы стали меньше размером или выглядят теперь иначе?/

Have you noticed that your toothes got shorter or the look of the toothes has changed?

Да/yes Нет/no
Если да, то что именно изменилось?/If yes, in which form?
Часто ли скрирят Ваши зубы и часто ли Вы сжимаете их?/Do you crunch or press?

да/yes нет/no возможно/maybe

Есть ли У Вас головные боли или боли в области спины и шеи?/

Do you have headaches or tensions in neck and back?

иногда/sometimes постоянно /regular часто/often нет/no
Боитесь ли Вы лечить зубы?/Do you feel frightened because of the treatment? Да/yes нет/no
Была ли у Вас когда-нибудь необычная реакция на обезболивающие средства у стоматолога?/

Have you ever had an abnormal reaction to the narcotics of dentist? да/yes нет/no

Если да, то какая?/ If yes, what kind of reaction?

Стоматологический анамнез/dental anamnesis ...2




Пациент /patient:



Какую анастезию Вы предпочитаете? Мы предлагаем следующие виды обезболивания:

How do you want to get treated? We offer the following anesthesia methodes:

- Местная анастезия/local anesthesia

- Лёгкий наркоз-состояние полусна/twilight sleep

- Общий наркоз/general anesthesia

Обращайтесь к нам за дальнейшей информацией!

Ask for further information!
Шатаются ли у Вас зубы?/Do you have gomphiasis? да/yes нет/no
Щёлкает ли у Вас челюсть?/Do you have jaw joint crack? да/yes нет/no
Есть ли у Вас чувствительность зубов или шейки зубов?/ да/yes нет/no

Do you have sensible toothes or necks of tooth?
Есть ли у Вас проблемы при открывании рта?/ да/yes нет/no

Do you have problems by opening the mouth?
Испытывали ли Вы в последнее время зубную боль?/ да/yes нет/no

Have you recently had toothaches?
Принимаете ли Вы противозачаточные средства?/Do you take anticonceptiva (‚pills‘)? да/yes нет/no
Есть ли у Вас проблемы с кровообращением?/Are you in pain of circulatory insufficiencies? да/yes нет/no
Страдаете ли Вы гипертонией?/Are you in pain of too high blood pressure? да/yes нет/no
Страдаете ли Вы гипотонией ?/Are you in pain of too low blood pressure? да/yes нет/no
Бывают ли у Вас обмороки?/Are you in pain of blackouts? да/yes нет/no
Послеинфарктные состояния/Condition after cardiac infarction:
Аллергии/allergies:
Аллергия на латекс/latex allergy
Аллергия на пеницилин/penicillin allergy
Другие/Others:


Своей подписью я подтверждаю правильность вышеуказанного.

With my signature I confirm the correctness of the above-mentioned indications.
Своей подписью я освобождаю врачей от ответственности за разглашение медицинских данных, необходимых для моего лечения.

With my signature I release both my attending physician as well as the responsible German physicians from their medical discretion to secure the exchange of the medical relevant datas.

(Дата/date - Подпись/signature)

Похожие:

Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconПояснительная записка Предлагаемый курс «Perfect yourself in English»
Предлагаемый курс «Perfect yourself in English» (Совершенствуйся в английском) предназначен для учащихся 9 классов, желающих овладеть...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconПосле окончания вуза работала цеховым врачом-терапевтом, врачом ординатором стационара, заместителем главного врача по медицинской части муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница №4» г

Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconV. Литература VI. English Summary
Нб публикует бесплатно на русском и английском языке сообщения объемом до 100 слов буддийских групп и организаций, выписывающих бюллетень....
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconV. Литература VI. English Summary
Нб публикует бесплатно на русском и английском языках сообщения объемом до 100 слов буддийских групп и организаций, выписывающих...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconV. Литература VI. English Summary
Нб публикует бесплатно на русском и английском языках сообщения объемом до 100 слов буддийских групп и организаций, выписывающих...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconТурова О. В лингвистические особенности «Black English» на материале романа Э. Уолкер «Цвет пурпурный»
Понятием как «Black English». Что же это? Ответ не так уж прост… Большинство ученых считают «Black English» афро-американским вариантом...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconВ английском языке резкий приступ фонемы /р/, на­пример в слове pill «пилюля», или /b/ в bill «законо­проект» противопоставляется плавному приступу фонемы /f
«пилюля», или /b/ в bill «законо­проект» противопоставляется плавному приступу фонемы /f/, например в слове fill «наполнять», или...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconВикторина для 5-классников Quiz: Are you good at English?
Сегодня у нас необычный урок это урок викторина. И называется он «Хорошо ли ты в английском?» Наш урок будет состоять из пяти маленьких...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconEnglish club цель: Общение на английском языке в неформальной обстановке, в игровой форме, в познавательной форме преодолеть языковой барьер и расширить знание и понимание английского языка на практике Форма проведения
...
Английском / please fill in in english I. Направлен врачом/mediating physician iconИспользуйте стиль
На английском — Аннотация на английском должна быть 2000-3000 знаков для докладов на русском, и до 1000 знаков для докладов, написанных...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org