טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия



Скачать 28.68 Kb.
Дата13.08.2013
Размер28.68 Kb.
ТипДокументы

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי

יוני 2007 /OPHTL/EXT/MUS/0034 ט'

טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה

OPERATIONS ON EXTRAOCULAR MUSCLES

Операция по исправлению косоглазия


Цель операции исправить расположение глазного яблока, укорачивая и/или удлиняя экстра-окулярные мышцы ответственные за движения глаз. Операция влияет не на остроту зрения а на внешний вид пациента/ки, и на функцию обоих глаз вместе. Эта операция- один из возможных методов лечения, которые включают очки и/или прикрывание одного глаза как лечение ленивого глаза. Эти методы лечения используются до и/или после операции. Каждая операция затрагивает одну или две мышцы, в одном глазу или в двух, в зависимости от ситуации.

Операция проводится под общим или местным наркозом.

имя пациента/ки: __________________ _____________ _____________ ____________


фамилия имя имя отца паспорт ת.ז. שם האב שם פרטי שם משפחה

Я подтверждаю здесь устное получение подробной информации от докторa ______________ _______________

Фамилия имя

רופא/ה: שם פרטי שם משפחה

О потребности в операции по исправлению косоглазия правого/левого глаза/ обоих глаз*, на одной/ двух мышцах*. (далее: «данная операция»). Я подтверждаю что осведомлен/а об ожидаемых результатах операции включая изменение угла косоглазия с постепенным улучшением или ухудшением, что значит возврат к изначальному положению или появление новой формы косоглазия. В этих случаях возможна дополнительная операция. Я осведомлен/а о побочных явлениях после операции включая боль и дискомфорт.

Также я осведомлен/а о риске и о возможных осложнениях в течении операции, включая: кровотечение, инфекция, и в редчайших случаях ухудшение зрения.

Я даю здесь свое согласие на проведение данной операции. Я подтверждаю что знаю и понимаю, что в течении операции может возникнуть необходимость расширить ее, изменить ее или прибегнуть к другим/дополнительным действиям, которые нельзя вточности и вполне предсказать заранее, но их смысл мне ясен. Таким образом я согласен/а на расширение операции, ее изменение или проведение других/дополнительных действий, включая хирургические процедуры, которые потребуются по мнению врачей медицинского учреждения втечении данной операции. Также я даю свое согласие на местную анестезию получив информацию о риске и об осложнениях, ключая: кровотечение, инфекция, повреждение глаза и в редких случаях потеря зрения.

Если будет избран общий наркоз, я получу разъяснения по поводу наркоза от анестезиолога.


Я знаю и согласен/а с тем что операция и все дополнительные процедуры будут проводиться соответствующим персоналом, согласно правилам и инструкциям медицинского учреждения, и мне не обещано, что они будут исполнены, вполностью или частично, кем-то конкретно, при условии что они будут исполнены под ответственность учреждения согласно закону.

_____________ _____________ _____________

подпись пациента/ки время дата

תאריך שעה חתימת החולה

_____________________ ____________________________________________ имя опекуна (родство) подпись опекуна (в случае недееспособного, малолетнего,

душевнобольного)

חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש) שם האפוטרופוס (קירבה)

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה או בעזרת מתורגמן/ית לחולה/ לאפוטרופוס של החולה* את האמור לעיל בפרוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על ההסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.

______________________ _________________ ____________________

שם הרופא חתימת הרופא מס' רשיון

*מחק/י את המיותר והקף/ י בעיגול את הרלבנטי.



ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה

איגוד רופאי עיניים בישראל

of

Похожие:

טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconטופס הסכמה: ניתוח לתיקון של אי-נקיתת שתן במאמץ stress incontinence операция при недержании мочи
Недержание мочи при напряжении происходит вследствии ослабления поддержки мочевого пузыря и уретры, которое приводит к ослаблению...
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconטופס הסכמה: אנדוסקופיה של מערכת העיכול gastrointestinal endoscopy эндоскопия пищеварительного тракта
Эндоскоп это гибкая трубка, внутри нее находятся оптические волокна, которые позволяют видеть, и каналы для инструментов используемых...
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconטופס הסכמה: בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה באמצעות תדר רדיו electrophysiological study (eps) and rf (radio frequency) Электрофизиологическое исследование и прижигание радиоволнами
Исследование предназначено для диагностики различных нарушений сердечого ритма, с помощью ввода катетера в сердечную полость посредством...
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconМетодические рекомендации по исправлению говоров помогут разобраться в этом сложном явлении русского национального языка и подскажут направление в работе по устранению говорных отклонений в произношении
Первый шок сменяется тревожными вопросами: а возьмут ли на актерский курс с дикционными дефектами? А как исправить речевые недостатки?...
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconSense of delicious dreaminess overcame me, my muscles

טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconЗаконы алгебры логики
Равносильные преобразования. Минимальное количество операция для представления формулы. Операция штрих Шеффера
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconБитва за Маньчжурию или Маньчжурская операция, а на Западе — как операция «Августовская буря»
Советско-японская война 1945 года, часть Второй мировой войны и войны на Тихом океане. Известна также как битва за Маньчжурию или...
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconБланк согласия: операция уменьшения молочных желез
Операция уменьшения молочной железы (груди) относится к числу косметических, однако иногда она производится в медицинских целях
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconДерзкая операция в Судане
Операция “Литой свинец”, которую провела израильская армия в Газе, завершилась еще в январе этого года. Но только сейчас становятся...
טופס הסכמה: ניתוח לתיקון פזילה operations on extraocular muscles операция по исправлению косоглазия iconБланк согласия: косметическая операция на ушной раковине
Операция относится к числу косметических и предназначена для исправления неправильного положения ушной раковины или устранения других...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org