Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология



страница1/3
Дата26.07.2014
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3



На правах рукописи

КОЗИНОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова Росздрава



Научные консультанты:

Член – корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Маколкин Владимир Иванович
Доктор медицинских наук,

профессор Ищенко Анатолий Иванович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Бокарев Игорь Николаевич
Доктор медицинских наук,

профессор Ткачева Ольга Николаевна


Доктор медицинских наук,

Профессор Демидова Елена Михайловна



Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава


Защита состоится________________2009 года в______________часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан_________________________________2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ
АД артериальное давление

АМо амплитуда моды

АХЛЖ аномальная хорда левого желудочка

БИМПнч бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты

ВНС вегетативная нервная система

ВЗРП внутриутробная задержка развития плода

ДАД диастолическое артериальное давление

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки

ДСТ дисплазия соединительной ткани

ИВР индекс вегетативного равновесия

ИН индекс напряжения

ИЦН истмико - цервикальная недостаточность

ЛЖ левый желудочек

ЛТ личностная тревожность

МО минутный объем

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НЦД нейроциркуляторная дистония

ПМК пролапс митрального клапана

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

САД систолическое артериальное давление

СВД синдром вегетативной дистонии

СИ систолический индекс

УИ ударный индекс

УО ударный объем

ЦНС центральная нервная система

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

В последние годы в литературе активно обсуждаются проблемы наследственных аномалий и заболеваний соединительной ткани. Наиболее известным термином, используемым для обозначения данной патологии, является дисплазия (нарушение формирования) - ненормальное состояние органов и тканей, обусловленное наследственными качествами всего организма и его клеток, проявляющееся в снижении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения [Мартынов А.И., Пак Л. С., 2006, Яковлев В. М. и соавт., 2004, Holister D.W., 1990]. Это ведет к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. В 1990 г. на симпозиуме в Омске, посвященном проблеме врожденной системной дисплазии соединительной ткани, была принята классификация с выделением двух групп указанной патологии. Первая объединяет системные наследственные синдромы, такие, как синдром Марфана, Элерса-Данло, поликистоз почек у взрослых, мукополисахаридоз и другие. В группу недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) были включены наследственные заболевания соединительной ткани с локомоторно-висцеральными проявлениями. Среди диспластических изменений со стороны внутренних органов синдром соединительнотканной дисплазии сердца, в частности пролапс митрального клапана (ПМК), вызывают наибольший интерес. Интерес к изучению ПМК объясняется, прежде всего, его широкой распространенностью в общей популяции (1,8-38%) и тяжестью осложнений, таких, как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия [Мартынов А. И. и соавт., 2000, Bonow R. Et al., 2006]. ПМК наиболее часто встречается у женщин [Пак Л. С., 2002, Gemelli A., 1992]. В гестационном периоде возникают физиологические, но достаточно выраженные изменения деятельности важнейших систем и органов организма. Экстрагенитальная патология и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма женщины. Гестационные изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы и нередко отягощают течение экстрагенитальных заболеваний [Елисеев О. М., 1994]. Данное положение полностью относится и к дисплазии соединительной ткани сердца. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и родов. По данным Клеменова А.В. и соавт. (2005), у женщин с НДСТ значительно чаще отмечалось осложненное течение беременности и родов (87, 5% против 53, 3% у соматически здоровых). В 10 – 20% случаев ДСТ сердца наследуется по материнской линии [Гладких Н.Н. и соавт., 2005, Котлукова Н.П. и соавт., 2006].

Исследования, посвященные изучению сочетания НДСТ и беременности, крайне ограничены и освещают лишь некоторые аспекты этой проблемы. В литературе встречаются в основном данные о ПМК у беременных. Внутри самой проблемы «НДСТ и беременность» содержится еще множество несогласованных вопросов: нет единого мнения по оценке клинических проявлений НДСТ у беременных этой группы, не всегда в достаточном объеме используются современные возможности лабораторно – диагностических методов исследования. Остается также открытым вопрос о необходимости лечения беременных с НДСТ. Кроме того, нет достаточной доказательной базы эффективности и безопасности фармакотерапии в период гестации. Не определены критерии для проведения лечебных мероприятий с учетом их целесообразности и безвредности для плода. Отсутствуют единые рекомендации о сроках и способе родоразрешения беременных с различными проявлениями НДСТ. Четко не сформулированы показания для направления женщин с НДСТ в специализированные родильные дома. Отсутствие российских рекомендаций по ведению и родоразрешению беременных с НДСТ, в частности с вовлечением в патологический процесс сердца, приводит к существенным различиям в лечебно – диагностической тактике врачами разных специальностей. Все вышеперечисленные факторы явились обоснованием для проведения данного исследования.
Цель исследования

Целью исследования является изучение особенностей течения недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин во время беременности, а также влияния данной патологии на гестационный процесс для обоснования тактики ведения беременности и родов.


Задачи исследования

  1. Изучение особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

  2. Исследование влияния беременности на клиническую картину у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

  3. Изучение состояния фетоплацентарной системы, характера и частоты акушерских осложнений во время беременности, родов, послеродового периода у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

  4. Определение метода немедикаментозного воздействия на беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

  5. Обоснование тактики ведения беременности и родов у женщин с данной патологией.


Научная новизна

На обширном клиническом материале проведен комплексный анализ нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Установлено, что физиологические изменения, возникающие во время беременности, усугубляют расстройства регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц с НДСТ, что выражается в усилении симптоматики вне независимости от первоначальной клинической картины.

Изучены характер и частота осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде у женщин с НДСТ и определена взаимосвязь этих осложнений с основным заболеванием. Проведен корреляционный анализ между фенотипическими особенностями, клинической картиной, лабораторными данными и гестационными осложнениями у беременных с НДСТ.

Впервые проведено комплексное морфологическое исследование всех элементов маточно-плацентарной системы при НДСТ. Охарактеризован спектр морфологических изменений околоплодных структур, оценена их клиническая значимость.

Изучены фенотипические особенности новорожденных. Показано, что при наличии синдрома НДСТ имеются предпосылки к рождению детей с малыми аномалиями развития сердца, наличием некоторых фенотипических особенностей, меньшей массой тела.

Разработаны принципы ведения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Выявлены возможности коррекции патологических отклонений с помощью немедикаментозного метода - бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты (БИМПнч). Показано, что метод является безопасным для плода, не обладает фетотоксическими свойствами в отличие от лекарственных средств. Установлена эффективность БИМПнч у беременных с I степенью нарушения кровотока в системе мать – плацента – плод.

Установлено, что при соответствующем наблюдении и адекватном лечении беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани значительно улучшается прогноз для матери и плода.




Практическая значимость

В работе обоснована необходимость мониторинга клинических, ультразвуковых, лабораторных показателей у беременных с НДСТ для определения прогноза и диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, тактики ведения.

Установлено, что беременные с соединительнотканными дисплазиями сердца и наличием умеренной митральной регургитацией относятся к группе низкого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений. Родоразрешение таких женщин может осуществляться в роддомах общего типа.

Предложен и запатентован метод немедикаментозного воздействия -бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты.

Определена роль различных проявлений НДСТ как маркеров высокого риска патологии гестационного процесса.

Предложена тактика ведения беременных с НДСТ, способствующая уменьшению акушерских осложнений, антенатальной охране плода и снижению перинатальной заболеваемости и смертности.


Положения, выносимые на защиту

  1. Клиническая симптоматика недифференцированной дисплазии соединительной ткани, определяемая ведущими клиническими синдромами (нейроциркуляторной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагическим), имеет тенденцию к нарастанию от первого ко второму и третьему триместру беременности, что выражается в усилении имевшихся ранее и появлении новых синдромов, характерных для данной патологии.

  2. Женщины с недифференцированной дисплазией соединительной ткани относятся к группе высокого риска в отношении развития акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность).

  3. При наличии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани имеются предпосылки к рождению детей с меньшей массой тела, наличием некоторых фенотипических особенностей (дисплазия ушных раковин, врожденная узость носовых каналов, плосковальгусные или плосковарусные стопы, симптом соскальзывания или дисплазия тазобедренного сустава, малые аномалии развития сердца), нарушением ранней адаптации (большая первоначальная потеря массы тела и более позднее ее восстановление).

  4. Лечение беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани должно проводиться с учетом динамики клинического состояния.

  5. Беременность при недифференцированной дисплазии соединительной ткани не противопоказана, поскольку большинство проявлений данной патологии во время беременности удаётся контролировать.


Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова и используются на кафедре акушерства и гинекологии № 1 в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов.



Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 и кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. Материалы диссертации доложены на XI и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 и 2006 гг.), Всероссийском форуме «Здравница» (Уфа, 2007), V Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 307 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 289 отечественных публикаций и 209 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 23 рисунком.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач было рандомизировано и затем обследовано 360 женщин.

Основная группа: 330 женщин с НДСТ в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 29,5±0,5) до беременности, в I, II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде (табл. 1).

Контрольная группа: 30 здоровых женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,1±1,8) до беременности, в I, II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде.

Среди 330 женщин с НДСТ в 280 случаях на основании проведенного эхокардиографического исследования диагностированы соединительнотканные дисплазии сердца (пролапсы клапанов, аномальные хорды левого желудочка). У 200 из них (в 60,6% случаев) аномалии сердца сопровождались внешними и висцеральными фенотипическими признаками дисплазии (не менее 5-ти): гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, сколиозом, врожденным вывихом или дисплазией тазобедренных суставов, спонтанными пневмотораксами, нефроптозом, удвоением почки и/или мочевыводящих путей, повышенной кровоточивостью (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации), миопией, варикозным расширением вен нижних конечностей. У 80 пациенток (в 24,2% случаев) выявлены изолированные соединительнотканные дисплазии сердца. У 50 женщин (15,2%) соединительнотканные дисплазии сердца не были выявлены. Таким образом, в основной группе обследованных беременных было выделено 3 клинические подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 200 беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца и другими внешними и висцеральными проявлениями НДСТ. Во 2-ю подгруппу вошли 80 беременных с изолированными соединительнотканными дисплазиями сердца. 3-ю подгруппу составили 50 женщин с синдромом НЦД без соединительнотканных дисплазий сердца.

В исследование не включены пациентки с сопутствующей экстрагенитальной патологией и патологией репродуктивной системы, которая не рассматривается в рамках НДСТ и при многоплодной беременности.
Таблица 1

Структура соединительнотканных дисплазий сердца у беременных основной группы



Тип соединительнотканных дисплазий сердца

1 подгруппа

2 подгруппа

n

%

n

%

Пролапс передней створки митрального клапана

I степени

150

75

52

65

II степени

20

10

4

5

Пролапс задней створки митрального клапана

14

7

9

11,3

Пролапс обеих створок митрального клапана

I степени

14

7

0

0

II степени

2

1

0

0

Изолированный пролапс аортального клапана

0

0

4

5

Изолированный пролапс трикуспидального клапана

0

0

4

5

Изолированные аномальные хорды левого желудочка

0

0

7

8,7

Сочетание ПМК с другими аномалиями сердца

52

26

20

25

До беременности при эхокардиографическом исследовании было выявлено:



  1. митральная регургитация I степени у лиц 1-й подгруппы – 61,9%, 2-й подгруппы – 57,1%, 3-й подгруппы – 7,6%;

  2. трикуспидальная регургитация I степени у женщин 1-й подгруппы – 29,7%, 2-й подгруппы – 19%, 3-й подгруппы – 7,6%.

Наиболее значимыми синдромами, определяющими клиническую картину НДСТ, являлись следующие:

    • нейроциркуляторной дистонии (возможно употребление термина синдром вегетативной дистонии),

    • периферических сосудистых расстройств,

    • геморрагический синдром.

К началу беременности у всех пациенток 1-й подгруппы с НДСТ выявлялся синдром нейроциркуляторной дистонии. У 76 женщин (38%) диагностировано легкое течение заболевания, у 86 женщин (43%) - средней тяжести, у 38 женщин (19%) – тяжелое. У пациенток 2-й подгруппы в 33,8% случаев (27 женщин) определялось легкое течение синдрома нейроциркуляторной дистонии. В 3-й подгруппе у 30 женщины (60%) диагностировано легкое течение нейроциркуляторной дистонии, у 20 женщин (40%) – средней тяжести.

Диагноз НЦД был поставлен до беременности на основании критериев, предложенных В.И.Маколкиным и С.А.Аббакумовым (1995). Одним из характерных симптомов НЦД были выраженная лабильность артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Учитывая несомненное влияние величины АД на течение беременности и исходы родов, мы не сочли возможным в нашей работе обследовать женщин со стабильной гипертензией или гипотензией.

Анализ детородной функции у обследуемого контингента показал, что у 72 (36%) из 200 пациенток 1-й подгруппы, у 39 (48,7%) из 80 пациенток 2-й подгруппы, у 21 (42%) из 50 женщин 3-й подгруппы и у 15 (50%) из 30 здоровых беременных наблюдаемая беременность была первой.

Общеклиническое обследование беременных женщин выполнялось по стандартной схеме, включавшее в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, оценку состояния органов и систем, акушерский статус. Все беременные многократно обследовались в условиях поликлиники и стационара клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова совместно акушером и терапевтом.

Комплексное обследование включало также фенотипическое и психологическое исследования, ЭхоКГ с цветным доплеровским сканированием, 24-часовое мониторирование ЭКГ, исследование вегетативного тонуса и вегетативной регуляции ритма сердца, качества жизни, содержания магния (Mg) в крови и суточной моче (методом, основанном на реакции с ксилидиновым голубым на биохимическом анализаторе Конелаб 60 i).

Проводилось акушерское исследование с определением позиции, вида, предлежания плода, измерением таза, эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования плода. Проводилось гистологическое исследование околоплодных структур.

В специально созданную карту клинического обследования больных заносили данные, полученные при обследовании. Использовалась также анкета-вопросник для выявления признаков вегетативной дисфункции.

Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака (каждому симптому присваивалась та или иная величина в баллах).

Для исследования фенотипа применяли фенотипическую карту M.J.Glesby и соавт. (1989), модифицированную Мартыновым А.И. и соавт. (1996), включающую следующие признаки: повышенная растяжимость кожи, поперечное и продольное плоскостопие, признак большого пальца, признак запястья, гипермобильность суставов, деформации грудной клетки, сколиоз, дополнительные признаки соединительнотканной дисплазии (сандалевидная щель стопы, безымянный палец кисти меньше указательного, арахнодактилия, короткие и кривые мизинцы, Х - и О-образное искривление ног, неправильная форма черепа, высокое и «готическое» небо и другие).

Проводили также антропометрию и определяли массу тела обследованных (до или в I триместре беременности), индекс массы тела, индекс окружности запястья / длина II пальца, площадь поверхности тела.

Всем женщинам проводили ЭхоКГ в положении лежа на левом боку в одномерном и двухмерных режимах на аппарате «Toshiba» (Япония). Использовали датчики с частотой 3,75 МГц.

Для анализа электрической активности сердца у обследуемых беременных применялся электрокардиографический метод (ЭКГ). Запись ЭКГ покоя осуществлялась с помощью 6-ти канального электрокардиографа Astron (EEC) на скорости 50 мм/сек. Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью системы RT1000 фирмы «Circarian» (США).

Оценка вегетативных показателей проводилась по методике, предложенной Вейном А. М. и соавторами (1998). Рассчитывали вегетативного индекса (ВИ) Кердо, минутный объем крови (МО) непрямым способом Лилье - Штрандера и Цандера, индекса минутного объема крови (QVm), коэффициент Хильдебранта (Q).

Исследование вариабельности сердечного ритма проводилось методом вариационной пульсометрии (предложенным Р.М.Баевским) с помощью 6-ти канального электрокардиографа Astron (EEC) на скорости 25 мм/сек. Определялся ряд показателей: мода (Мо), вариационный размах (ВР), амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР).

Для диагностики тревоги и тревожности использовался вариант шкалы - опросника личностной тревожности, предложенной Ч.Д.Спилбергером и Ю.Л.Ханиным для взрослых. Качество жизни определялось путем стандартизированного интервьюирования с помощью опросников. В своей работе мы использовали результаты самооценки пациентов по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale) [Костина Л. М., 2002].

Ультразвуковое сканирование плода, допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока проводилось на аппарате «Акусон–128ХР» (США, Acuson Corporation), № 92/38, работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексного датчика частотой 3,5 – 5,0 MГц.

Кардиотокографическое исследование (КТГ) плода проводилось на аппарате Fetal Monitor (Models IM76 and AM66) с ультразвуковым датчиком регистрации сердечной деятельности плода и тензодатчиком токографа непрямым способом.

Были изучены морфологические изменения плодных оболочек, плаценты, пуповина у матерей с НДСТ (основная группа) и у здоровых женщин (контрольная группа). Исследование проведено с помощью методов световой микроскопии, изучении полутонких срезов и трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова и ГУ НИИ морфологии человека РАМН.

Хранение и статистическую обработку первичных данных проводили с помощью пакета программ STADIA на компьютере Intel Celeron M 410. Соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.

  1   2   3

Похожие:

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconАкушерство и гинекология краткое пособие
Акушерство и гинекология: Краткое пособие по практическим умениям / Под ред. Д. Ф. Костючек. Спб: Спбгма, 2001. 116 с
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconАкушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от а до я биологическая химия + cd

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconНовые технологии (3D/4d узи) в определении характера яичниковых образований 14. 01. 01 -акушерство и гинекология

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconПринятые сокращения
Акушерство и гинекология (репродуктивная медицина и хирургия с курсом эндоскопии)
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconГосзадание по нир, полученное из минздравсоцразвития россии платформа «акушерство и гинекология»
Наименование государственной работы: Актуальные вопросы патологии беременности и родов
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconКрымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconКлинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconПрогнозирование исходов эко и эко/икси у бесплодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия 14. 01. 01 «Акушерство и гинекология» (мед науки)

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconЛуганська обласна наукова медична бібліотека на допомогу акушеру-гінекологу
Аполихина И. А. Современные возможности в лечении остроконечных кондилом / И. А. Аполихина, Ю. В. Салех // Акушерство и гинекология....
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org