Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология



страница2/3
Дата26.07.2014
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая симптоматика НДСТ весьма многообразна. Это относится к наиболее частым жалобам на сердцебиение (у 77,5% пациенток в 1-й подгруппе, у 38,7% во 2-й подгруппе, у 38% в 3-й подгруппе), лабильность пульса, к ощущениям перебоев в работе сердца или замирания его (у 55,5% женщин в 1-й подгруппе, у 6,2%% во 2-й подгруппе, у 10% в 3-й подгруппе), к разным вариантам кардиалгии (у 72% женщин в 1-й подгруппе, у 17,5% во 2-й подгруппе, у 30% в 3-й подгруппе), колебаниям артериального давления (АД), но без стабилизации этих изменений. Одним из ведущих клинических проявлений НДСТ у обследованных женщин был респираторный синдром: чувство нехватки воздуха (у 61% пациенток женщин в 1-й подгруппе, у 35% во 2-й подгруппе, у 46% в 3-й подгруппе), потребность делать глубокие вдохи (66,5%, 2,5% и 64% соответственно) и др. Часто наблюдалось нарушение терморегуляции (субфебрилитет до 37,3°С). Весьма характерно астеническое состояние со снижением настроения, работоспособности, толерантности к физическим нагрузкам (78,5%, 25%, 28% соответственно). У 82,5% женщин 1-й подгруппы, 3,7% 2-й подгруппы, 14% 3-й подгруппы был нарушен сон. Пациентки жаловались на головные боли (94%, 13,7%, 24% соответственно), головокружения (44%, 6,2%, 16%). Отмечалась отчётливая метеочувствительность. Порою возникали предобморочные состояния (у 38,5% женщин в 1-й подгруппе, у 5% во 2-й подгруппе, у 30% в 3-й подгруппе), а при стрессе - и истинные обмороки (22,5%, 5%, 18% соответственно). Можно было наблюдать нарушения периферического кровообращения в виде похолодания (67,5%, 12,5%, 62% соответственно), мраморности или бледности кистей и стоп (у 40,5%, 12,5%, 32% соответственно), а также наличие геморрагического синдрома (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации – у 54% женщин в 1-й подгруппе, у 11,2% во 2-й подгруппе, у 10% в 3-й подгруппе). Сравнение клинической картины у женщин с ПМК с разной степенью пролабирования митрального клапана и митральной регургитации не выявило достоверных различий в частоте анализируемых симптомов и синдромов.

При клиническом обследовании беременных обращает на себя внимание значительное нарастание от первого ко второму и третьему триместру беременности выраженности большинства симптомов и синдромов.

У женщин с НДСТ в период беременности усиливаются субъективные ощущения учащенного или усиленного сердцебиения, достигая максимума в III триместре (1-я подгруппа - 85,5%, 2-я подгруппа – 60%, 3-я подгруппа – 82%). У части женщин тахикардия появилась во время беременности впервые (в 1-й подгруппе - 8%, во 2-й подгруппе – 21,5%, в 3-й подгруппе – 44%). Ранее редкая, непостоянная лабильность пульса приобретала стабильный характер. Приступы сердцебиения возникали чаще и носили более выраженный характер. Половина женщин отмечала отсутствие видимых причин для возникновения тахикардии.

При клиническом обследовании беременных увеличенная частота сердечных сокращений выявлялась также в контрольной группе.

Она достоверно (р<0,05 при сравнении с I триместром) повышалась к III триместру. Только 10% здоровых беременных предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение (у 90% здоровых увеличение числа сердечных сокращений не ухудшало самочувствия).

Более частой и клинически значимой во время беременности стала наджелудочковая экстрасистолия, подтвержденная при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ. Только треть обследованных женщин не отмечала ухудшения самочувствия. Изменились и субъективные ощущения, а также появились новые. Часто отсутствовали те или иные провоцирующие моменты, способствовавшие ухудшению самочувствия и появлению новых жалоб. Нарушения ритма сердца впервые появились во время беременности у 10% пациенток 1-й подгруппы, 1,3% пациенток 2-й подгруппы, 4% женщин 3-й подгруппы с НДСТ.

В контрольной группе значимого изменения в частоте возникновения предсердных аритмий выявлено не было (р>0,05 при сравнении с основной группой).

Большинство женщин с НДСТ испытывали во время беременности усиление болей в области сердца, у некоторых они вообще появились впервые (в 1-й подгруппе – в 9%, в 3-й подгруппе – в 2%). Болевые ощущения стали более разнообразными, что касалось не только характера боли, но и других ее параметров - длительности, причин возникновения, интенсивности. Кардиалгии почти всегда сопровождались сердцебиением, перебоями, чувством нехватки воздуха, беспокойством, страхом. Как правило, боли в области сердца прекращались самостоятельно. Однако страх перед новым приступом болей беспокоил всех без исключения беременных.

У 1 здоровой женщины боли в области сердца впервые появились в гестационном периоде.

Одним из ведущих клинических симптомов нейроциркуляторной дистонии при НДСТ явилась выраженная лабильность АД. Несмотря на то, что в гестационном периоде нет достоверного усиления этого симптома в группах обследованных женщин, он являлся достаточно стойким признаком, прослеживавшимся на всем протяжении наблюдения. Ни у одной пациентки не было стабильной гипотензии (АД ниже 100/60 мм рт. ст.). Стабильная артериальная гипертензия диагностирована лишь в случае присоединения гестоза и являлась симптомом классической его триады (отеки, гипертензия, протеинурия).

Одним из наиболее значимых проявлений НДСТ у беременных был респираторный синдром, который усиливался во II триместре, достигая максимума перед родами. Достоверно (р<0,05 при сравнении с I триместром) чаще возникало чувство нехватки воздуха (в 1-й подгруппе - 73,5%, во 2-й подгруппе – 51%, в 3-й подгруппе – 70%), потребность периодически делать глубокие вдохи (в 1-й подгруппе - 78,5%, во 2-й подгруппе – 15%, в 3-й подгруппе – 46%). Плохую переносимость душных помещений отмечали 90% пациентов, а также одышку в покое (с частотой 16-22 дыхательных движения в минуту) - 57,5% беременных 1-й подгруппы, 57,5% и 11,2% соответственно женщин 2-й подгруппы, 88% и 24% соответственно беременных 3-й подгруппы. Часто респираторный синдром возникал на фоне кардиалгий, сердцебиения.

Следует отметить, что дыхательный дискомфорт возникал и у 33,3% здоровых беременных (с достоверным его увеличением к III триместру).

Астенический синдром у всех обследованных женщин выявлялся чаще в I триместре беременности. Однако достоверно чаще (р<0,01 при сравнении с пациентками 2-й и 3-й подгрупп) слабость, вялость общее недомогание, низкая устойчивость к физическим и психическим нагрузкам наблюдались у женщин 1-й подгруппы. У этой категории беременных астения диагностирована в 88% случаев. С прогрессированием беременности у всех пациенток отмечалось некоторое уменьшение астенического синдрома (р>0,05 при сравнении с I триместром).

Нарушения сна - достаточно частое проявление синдрома вегетативной дистонии. Диссомния имела различные проявления: женщины с НДСТ уже в I триместре достоверно чаще (р<0,05 при сравнении с III триместром) отмечали сонливость (в 1-й подгруппе - 82%, во 2-й подгруппе – 12,5%, в 3-й подгруппе – 8%), которая с прогрессированием беременности беспокоила их реже. Бессонница же имела тенденцию к учащению (в 1-й подгруппе - 52,5%, во 2-й подгруппе – 10%, в 3 подгруппе – 20%) по мере приближения родов (р<0,05 при сравнении с I триместром). 10% здоровых беременных жаловались на диссомнию (р>0,05 при сравнении с небеременными).

С прогрессированием беременности усугублялись нарушения терморегуляции и теплоотдачи у женщин с НДСТ. Чаще всего беременных беспокоила потливость, которая усиливалась к III триместру (в 1-й подгруппе - 63%, во 2 подгруппе – 15%, в 3 подгруппе – 28%). Заметнее стала плохая переносимость как высоких, так и низких температур. Чувство озноба у всех беременных возникали реже (р<0,05 при сравнении с I триместром): в 1-й подгруппе - 15,5%, во 2 подгруппе – 2,5%, в 3-й подгруппе – 10%.

В различные сроки у беременных с ПМК отмечались головные боли и головокружения. Головные боли беспокоили этих женщин в I триместре несколько реже (в 1-й подгруппе - 58%, во 2 подгруппе – 10%, в 3-й подгруппе – 28%), чем до беременности, усиливаясь во II триместре (в 1-й подгруппе - 68%, во 2 подгруппе – 13,7%, в 3-й подгруппе – 24%). Эти беременные отмечали усиление (р<0,05 при сравнении с I триместром) головокружений, больше во II триместре (в 1-й подгруппе - 65%, во 2-й подгруппе – 11,2%, в 3-й подгруппе – 24%). Чаще эти симптомы возникали при физических или психоэмоциональных нагрузках, перемене погоды.

Предобморочные состояния у женщин 1-й подгруппы с НДСТ возникали в I триместре беременности чаще (р<0,05), чем до беременности (в 49% случаев). Частота обмороков у всех обследованных женщин с наступлением беременности достоверно не менялась. Во II и III триместрах ни у одной наблюдаемой женщины обмороки диагностированы не были.

Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции (бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность, идиопатические периферические пастозность и отечность, сопрождающиеся субъективными ощущениями онемения, парестезий) отмечались у значительного числа лиц с НДСТ и имели тенденцию к увеличению при прогрессировании беременности (р<0,05 при сравнении с I триместром).

Носовые и десневые кровотечения, легкое образование синяков выявлены у всех обследованных, однако только у женщин 1-й подгруппы с НДСТ отмечалось достоверное (р<0,05 при сравнении с небеременными) увеличение геморрагического синдрома во время беременности (на 10%).

Клиническая симптоматика НДСТ, определяемая ведущими клиническими синдромами (нейроциркуляторной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагическим) имеет тенденцию к нарастанию от первого ко второму и третьему триместру беременности.

Проводилось исследование концентрации магния в плазме крови и суточной моче в I, II, III триместрах беременности. Достоверных различий между группами выявлено не было.

При наступлении беременности и ее развитии параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики претерпевали однонаправленные изменения у всех обследованных. При физиологически протекающей беременности с ранних сроков происходило постепенное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 85,0±3,0 удара в 1 мин в I триместре до 96,7±2,9 ударов в 1 мин в сроке 26 – 31 неделя у женщин 1-й подгруппы с НДСТ, от 79,6±4,1 удара в 1 мин до 91,2±2,9 ударов в 1 мин у женщин 2-й подгруппы, от 76,2±3,1 удара в 1 мин до 88,9±4,1 ударов в 1 мин у женщин 3-й подгруппы, от 77,6±2,9 удара в 1 мин до 89,5±3,2 ударов в 1 мин у здоровых лиц (р<0,05 при сравнении с I триместром), а также систолического и сердечного выброса, достигая максимума к 26 – 31 неделе. В III триместре эти показатели несколько снижались, оставаясь выше, чем в I триместре. У женщин 1-й подгруппы с НДСТ были достоверно выше МО (в 1-й подгруппе - 8,7±0,2 л/мин, во 2-й подгруппе - 8,2±0,2 л/мин, в 3-й подгруппе – 7,8±0,2 л/мин, в контрольной группе - 8,1±0,2 л/мин) и СИ (1 подгруппа - 5,2±0,1 л/мин/м2, 2 подгруппа – 4,8±0,1 л/мин/м2, 3 подгруппа – 4,5±0,1 л/мин/м2, контрольная группа - 4,7±0,2 л/мин/м2), чем у здоровых беременных в сроки 26-31 неделя гестации (р<0,05 при сравнении со здоровыми).

При физиологически протекавшей беременности у всех женщин увеличивался диастолический объем ЛЖ в среднем от 99,2±3,7 см3 в I триместре до 110,6±3,9 см3 в III триместре в 1-й подгруппе, от 99,2±4,7 см3 до 117,6±2,6 см3 во 2-й подгруппе, от 119,8±4,2 см3 до 140,6±2,9 см3 в 3-й подгруппе, от 119,0±4,3 см3 до 140,6±2,5 см3 в контрольной группе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Также повышалась масса миокарда от 106,0±5,02 г в триместре до 121,9±3,2 г в III триместре в 1-й подгруппе, от 110,0±4,0 г до 124,5±3,9 г во 2-й подгруппе, от 103,0±7,6 г до 125,5±7,9 г в 3-й подгруппе, от 105,0±6,9 г до 124,8±7,4 г в контрольной группе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Эти данные позволяют считать, что в гестационном периоде происходит некоторая дилатация ЛЖ. В то же время сохраняется нормальное соотношение между массой миокарда ЛЖ и массой тела женщин (масса миокарда ЛЖ в граммах на 1 килограмм массы тела пациентки в 1-й подгруппе в I триместре составила 1,7±0,1 и в III триместре – 1,62±0,07, во 2-й подгруппе в I триместре - 1,83±0,1 и в III триместре – 1,72±0,08, в 3-й подгруппе в I триместре - 1,54±0,1 и в III триместре – 1,58±0,09, в контрольной группе в I триместре - 1,62±0,1 и в III триместре – 1,69±0,08) (р>0,05 при сравнении с I триместром), т.е. истинной гипертрофии миокарда во время беременности не происходит.

Анализ результатов ультразвукового сканирования сердца в динамике показал, что у 38,1% беременных с ПМК степень пролабирования створок клапана по мере увеличения сроков беременности уменьшалась, причем у 23,8% женщин в период максимальной физиологической гиперволемии пролабирование створок не определялось. У 33,4% женщин с ростом срока беременности увеличивалась степень пролабирования митрального клапана. У 28,5% беременных динамики этого показателя не отмечено.

При анализе изменений выраженности ПМК в период беременности в зависимости от исходной выраженности пролапса (определенной до беременности или в I триместре) какой - либо связи не обнаружено. Гестационные изменения выраженности ПМК не зависели ни от того, какая створка выбухала (передняя или задняя), ни от степени митральной регургитации.

При анализе изменений вегетативного тонуса у здоровых беременных с увеличением срока гестации было выявлено достоверное (р<0,05 при сравнении с I триместром) увеличение индекса Кердо (с 5,6±1,4 до 18,6±1,9), что свидетельствовало о постепенном (от I к III триместру) нарастании функциональной активности симпатико-адреналовой системы.

У беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца во II триместре постепенно увеличивается вегетативный тонус с преобладанием симпатических влияний, перед родами он уменьшается: индекс Кердо составил в 1-й подгруппе - I триместр – 7,5±1,5; II триместр – 16,9±1,1; III триместр – 12,2±1,8; во 2-й подгруппе – 7,5±1,64; 16,7±1,1; 14,7±1,4 соответственно. В 3-й подгруппе женщин с НДСТ индекс Кердо возрос с 7,4±1,4 в I триместре до 15,7±1,5 перед родами, оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных.

Проведенное обследование позволяет сделать вывод о «пограничном состоянии» вегетативной нервной системы (ВНС) – перенапряжении (астенизации) регуляторных механизмов (снижение активности симпатико-адреналовой системы, усиление активности парасимпатической системы, рассогласование различных звеньев системы управления). Подобные выводы подтверждаются анализом вариабельности ритма сердца, который является одним из важных маркеров активности ВНС.

У беременных основной группы, от I ко II триместру, отмечалось достоверное повышение симпатического тонуса: увеличение Амо с 42,1±0,01% до 70,1±0,02% в 1-й подгруппе, с 44,2±0,02% до 71,2±0,02% во 2-й подгруппе, с 43,1±0,01% до 51,3±0,02% в 3-й подгруппе; ИВР с 197,3±0,1 усл. ед. до 497,7±0,1 усл. ед. в 1-й подгруппе, с 231,5±0,2 усл. ед. до 507,3±0,2 усл. ед. во 2-й подгруппе, с 226,3±0,2 усл. ед. до 364,3±0,1 усл. ед. в 3-й подгруппе; ИН с 252,5±1,1 усл. ед. до 405,5±1,2 усл. ед. в 1-й подгруппе, с 165,7±0,8 усл. ед. до 422,7±1,1 усл. ед. во 2-й подгруппе, с 161,7±1,0 усл. ед. до 331,1±1,3 усл. ед. в 3-й подгруппе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Однонаправленные изменения происходили и у здоровых беременных: увеличение Амо с 33,2±0,01% до 52,3±0,03%, ИВР с 113,8±0,3 усл. ед. до 371,4±0,3 усл. ед., ИН с 63,2±0,7 усл. ед. до 260,4±1,1 усл. ед. (р<0,05 при сравнении с I триместром). И лишь у здоровых женщин он сохранялся на высоком уровне до родов. У беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца в III триместре произошло снижение симпатического тонуса: Амо ( 1-я подгруппа - 54,2±0,01%, 2-я подгруппа - 58,3±0,02%), ИВР (385,6±0,1 усл. ед., 414,4±0,1 усл. ед. соответственно), ИН (317,7±1,1 усл. ед., 345,3±1,2 усл. ед. соответственно) (р<0,05 при сравнении с I и II триместрами). У женщин 3-й подгруппы с НДСТ в III триместре продолжают увеличиваться показатели, свидетельствующие о состоянии вегетативного тонуса (Амо - 64,2±0,01%, ИВР 457,2±0,1 усл. ед., ИН 380,9±1,2 усл. ед.), оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных.

Анализ вариабельности сердечного ритма у беременных с НДСТ не демонстрировал различий в соотношении тонуса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы при 1-й и 2-й степенях пролабирования митрального клапана и наличия митральной регургитации.

Вариабельность сердечного ритма у беременных с НДСТ зависела (достоверно) от тяжести сопутствующего синдрома нейроциркуляторной дистонии (НЦД): у беременных с тяжелым течением НЦД в I и II триместрах показатели симпатической активности выше, а в III триместре ниже, чем при легком или среднетяжелом течении.

В I триместре беременности женщины 1-й подгруппы с НДСТ имели высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) – 52,1±1,1 баллов, во 2-й подгруппе определялся средний уровень ЛТ – 45,9±1,2 балла, в 3-й подгруппе выявлялся высокий уровень ЛТ – 53,1±1,9 балла. Здоровые женщины в начале беременности имели средний уровень ЛТ – 45,9±1,9 балла (р<0,05 при сравнении с пациентками 1-й и 3-й подгрупп).

По мере прогрессирования беременности у всех обследованных пациенток определялись однонаправленные изменения психоэмоционального состояния. В III триместре беременные 1-й подгруппы с НДСТ имели высокий уровень тревожности - 55,1±1,0 баллов, во 2-й подгруппе – 51,9±3,9 баллов, в 3-й подгруппе – 53,7±1,6 баллов (р>0,05 при сравнении между подгруппами). Части пациентов присуще неуверенность в себе, чувствительность и ранимость, склонность к депрессии. В контрольной группе уровень ЛТ перед родами был также высоким (51,8±0,4), но достоверно ниже (р<0,05), чем среди женщин 1-й и 3-й подгрупп в те же сроки.

Доказано, что повышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на качестве жизни, которое определялось по шкалам опросника DISS.

В I триместре беременности одинаковое эмоциональное неблагополучие женщины 1-й подгруппы с НДСТ отмечали в работе (2,6±0,6 балла), социальной жизни (3,08±0,3 балла) и семейной жизни (2,3±0,3 балла). Психоэмоциональные нарушения женщины 2-й подгруппы отмечали в работе (1,0±0,2 балла), а пациентки 3-й подгруппы - в семейной жизни (2,0±0,3 балла).

В I триместре беременности 90% здоровых женщин нарушений качества жизни по шкалам опросника DISS не отмечали. У 10% здоровых женщин имелись проблемы в семейной жизни (1,2±0,2 балла).

По мере прогрессирования беременности все женщины отмечали ухудшение самочувствия и качества жизни.

Большее эмоциональное неблагополучие в III триместре беременности женщины с НДСТ отмечали в работе (в 1-й подгруппе - 4, 6±0,6 балла, во 2-й подгруппе – 3,9±0,1 балла, в 3-й подгруппе – 2,3 ±1,0 балла) и социальной жизни (3,9±0,3 балла, 3,1±0,5 балла, 2,3±1,0 балла) (р<0,05 при сравнении с I триместром).

В контрольной группе в III триместре беременности наблюдались только легкие нарушения: в работе – 2,8±0,9 балла, в общественной жизни – 2,4±0,9 балла, в семейной жизни – 0,4±0,1 балла (р<0,05 при сравнении с I триместром).

У беременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между выраженностью фенотипических (морфологических) нарушений и степенью тяжести клинической картины наблюдаемой патологии (r=0,899, p<0,01). С вероятностью безошибочного прогноза (р> 99,9%) установлена прямая, сильная корреляционная связь между степенью тяжести синдрома НЦД и осложнениями беременности (r=0,788), т.е у женщин с тяжелым течением НЦД наблюдаемая беременность протекала с большим количеством осложнений. При анализе качества жизни у обследуемых беременных, была выявлена обратная, средняя достоверная связь между самочувствием женщин по шкале опросника DISS и количеством и выраженностью фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии (r= -0,676, p<0,01).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в развитии осложнений беременности, родов одну из ведущих ролей играют экстрагенитальные заболевания, что справедливо и для НДСТ.

При анализе течения гестационного процесса, было выявлено, что одним из частых осложнений был ранний токсикоз, который возникал у 38% женщин 1-й подгруппы с НДСТ, 40% пациенток 2-й подгруппы, 38% беременных 3-й подгруппы. В контрольной группе ранний токсикоз диагностировали в 16,6% случаев. У лиц с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью тяжести клинической картины и частотой развития и тяжестью раннего токсикоза (r=0,789, p<0,05).

Другим частым осложнением беременности у обследованных женщин была угроза ее прерывания. Это осложнение возникало в I триместре у 49,5% пациенток 1-ой, у 42,5% беременных 2-ой и у 22% женщин 3-й подгрупп с НДСТ, (в контрольной группе – у 10% женщин), во II триместре – у 54,3% беременных 1-ой, 41% беременных 2-ой и у 18% беременных 3-й подгрупп (у здоровых – у 13,3%), в III триместре – у 39,5% пациенток 1-ой, у 29,4% 2-ой, у 6% женщин 3-й подгрупп (у здоровых – у 6,6%). На всем протяжении беременности угроза диагностировалась у 32,5% женщин 1-й подгруппы с НДСТ, у 17,5% женщин 2-й подгруппы, у 10% женщин 3-й подгруппы.

На фоне угрозы прерывания беременности произошел самопроизвольный выкидыш у 4-х женщин 1-й подгруппы с НДСТ в I триместре, у 1-й женщины во II триместре. У беременных 2-й подгруппы с НДСТ самопроизвольный выкидыш в I триместре произошел у 2 женщин, во II триместре – у 1 пациентки. У 1 беременной 3-й подгруппы с НДСТ самопроизвольный выкидыш произошел в I триместре. При этом были исключены нейроэндокринные нарушения, хромосомные и генные аномалии, инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, антифосфолипидный синдром, хронический ДВС, которые могли бы быть причиной акушерских осложнений. В контрольной группе потерь беременности не было.

Отслойка хориона диагностировалась у 7% беременных 1-й подгруппы, у 10% беременных 2-й подгруппы, у 10% беременных 3-й подгруппы с НДСТ. В контрольной группе это осложнение не наблюдалось.

Достаточно частым осложнением беременности у женщин 1-й подгруппы с НДСТ (у 34 пациенток или 17,3%) была истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), среди них первобеременными были 14 женщин, первородящими – 25 женщин. Во 2-й подгруппе это осложнение встречалось у 2,5%, в 3-й подгруппе у 4% повторнородящих женщин. Всем беременным произведена необходимая хирургическая коррекция. У 1 пациентки 1-й подгруппы на фоне ИЦН произошли преждевременные роды в 28 недель (ребенок умер в возрасте 39 дней). У здоровых беременных это осложнение не наблюдалось.

Шейка матки – фиброзный орган с высоким содержанием коллагена. Нарушение ее состоятельности необходимо рассматривать и с точки зрения ДСТ. У первобеременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения ИЦН (r=0,875, p>95%).

У женщин с НДСТ нередко диагностировался гестоз: у 45,5% беременных 1-й подгруппы, у 41,4% беременных 2-й подгруппы, у 42% беременных 3-й подгруппы. Гестоз легкой степени наблюдался в 34,3% случаев у женщин 1-ой, в 33,7% - у женщин 2-ой, в 36% - у женщин 3-й подгрупп. Тщательное наблюдение за состоянием беременных и своевременные профилактика (иммуноцитотерапия, назначение низких доз антиаггрегантов) и лечение гестоза предупредили у большинства женщин переход в тяжелую форму. Однако у 11,3% пациенток 1-ой подгруппы, у 7,7% беременных 2-ой подгруппы, у 6% женщин 3-й подгруппы с НДСТ развился гестоз средней и тяжелой формы. У 3 беременных 1-ой, у 1 женщины 2-ой, у 1 женщины 3-й подгрупп с тяжелой формой гестоза на фоне НДСТ возникла необходимость досрочного родоразрешения в сроки 34-36 недель по витальным показаниям. У одной повторнородящей женщины 3 подгруппы с НДСТ с тяжелым гестозом произошла отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель плода на сроке 38-39 недель беременности.

В группе здоровых женщин гестоз легкой степени развился у 16,6% беременных, что достоверно меньше, чем у женщин с НДСТ (р<0,05).

Гестоз у женщин с НДСТ характеризовался более ранним началом. Так, в 1-й подгруппе гестоз, проявившийся до 32 недель беременности, выявлен у 7,7% женщин, во 2-й подгруппе - у 5,1% женщин, в 3-й подгруппе - у 4% женщин. В контрольной группе таких лиц не было.

Частота возникновения и тяжесть гестоза не зависели от ведущего клинического синдрома. Чаще это осложнение встречалось у женщин со склонностью к артериальной гипертензии (50%), при артериальной гипотензии – у 38,7%, при нормотензии – у 11,3% беременных (независимо от их деления на группы). У беременных с гестозом определялось достоверно более низкое содержание магния в плазме крови (0,72±0,008 ммоль/л) и суточной моче (4,39±0,4 ммоль/л), чем у обследованных беременных без гестоза (0,77±0,008 ммоль/л и 5,21 ±0,4 ммоль/л соответственно) (р<0,05).

Еще одной особенностью течения второй половины беременности у женщин с НДСТ была высокая частота плацентарной недостаточности (ПН) – 56,4% в 1-й подгруппе, 49,2% во 2-й подгруппе, 44,8% в 3-й подгруппе, что достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых женщин (16,6%). Основным клиническим проявлением плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ была хроническая внутриутробная гипоксия, которая выявлялась у 43,6% женщин 1-й подгруппы, 44,1% женщин 2-й подгруппы, у 36,7% женщин 3-й подгруппы, что достоверно выше (р<0,05), чем у женщин контрольной группы (16,6%).

Анализ параметров допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» выявил нарушение кровотока в основной клинической группе (в 1-й подгруппе – в 43,6% случаев, во 2-й подгруппе – в 44,1%, в 3-й подгруппе – в 36,7%) и контрольной группе (в 16,6% случаев), которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления (индексов резистентности – ИР) в исследуемых сосудах. ИР в маточной артерии в III триместре у беременных 1-й подгруппы составил 0,669±0,01, 2-й подгруппы – 0,708±0,03, 3-й подгруппы – 0,693±0,02, что достоверно (р<0,05) больше, чем у беременных контрольной группы (0,52±0,07). ИР в артерии пуповины в III триместре у беременных 1-й подгруппы составил 0,657±0,01, 2-й подгруппы – 0,647±0,01, 3-й подгруппы – 0,641±0,02, что достоверно (р<0,05) больше, чем у беременных контрольной группы (0,55±0,04).

У 3 женщин 1-й подгруппы с НДСТ произошла острая внутриутробная гипоксия на фоне хронической, которая потребовала досрочного родоразрешения.

У 12,8% беременных 1-й подгруппы, у 5,1% женщин 2-й подгруппы, у 8,2% женщин 3-й подгруппы с НДСТ выявлялась внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). В контрольной группе это осложнение не диагностировалось. У 1 пациентки 1-й подгруппы с НДСТ на фоне плацентарной недостаточности произошла антенатальная гибель плода в 34 -35 недель беременности.

При морфологическом исследовании плаценты наибольшие изменения наблюдались в хориальной пластине, опорных ворсинах I и II порядка. В кровеносных сосудах этой области обнаруживаются кровоизлияния различной интенсивности, иногда встречаются ретроплацентарные гематомы. При электронномикроскопическом исследовании установлено, что наибольшим изменениям подвергаются кровеносные капилляры. При изучении пуповины выявлены тромботические изменения в сосудах различного калибра. Тромбоциты обнаруживаются и в периваскулярном пространстве. Выявленные изменения структуры плаценты могли вызывать развитие плацентарной недостаточности.

У беременных 1-й подгруппы с НДСТ с плацентарной недостаточностью определялись достоверно более низкие по сравнению с беременными той же группы без плацентарной недостаточности показатели содержания магния в сыворотке крови (0,756±0,02 ммоль/л и 0,797±0,02 ммоль/л соответственно) и суточной моче (4,38±0,02 ммоль/л и 5,08 ±0,2 ммоль/л соответственно) (р<0,05). Аналогичные изменения происходили и у беременных 2-й подгруппы (0,754±0,02 ммоль/л и 0,797±0,02 ммоль/л; 4,4±0,2 ммоль/л и 5,1±0,2 ммоль/л соответственно), и у беременных 3-й подгруппы (0,755±0,01 ммоль/л и 0,78±0,01 ммоль/л; 4,6±0,3 ммоль/л и 5,9±0,2 ммоль/л соответственно).

У 1 плода женщины 1-й подгруппы с НДСТ антенатально был выявлен порок сердца (новорожденный умер в раннем неонатальном периоде), у 2 детей врожденные пороки сердца выявлены после рождения (дети умерли на втором году жизни). У 1 женщины 2-й подгруппы с НДСТ антенатально диагностировали множественные пороки развития плода (произошел индуцированный поздний выкидыш). В контрольной группе перинатальных потерь не было (табл. 2).

Таблица 2

Репродуктивные потери и детская смертность у женщин с НДСТ

Потери

1 подгруппа


2 подгруппа


3 подгруппа


n (%)



n (%)



n (%)



Выкидыш

5(2,5%)




3(3,8%)




1(2%)




Перинатальная смертность: антенатальная

ранняя неонатальная




1(0,5%)


1(0,5%)

10,3‰
5,1‰

5,1‰


0

0

1(2%)


20,4‰




Младенческая смертность

1(0,5%)

5,1‰

0

0

0

0

Детская смертность

2(1%)

10,3‰












Из 200 беременностей у женщин 1-й подгруппы 195 (97,5%), из 80 беременностей у женщин 2-й подгруппы 77 (96,3%), из 50 беременностей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ 49 (98%) и 30 (100%) беременностей у здоровых женщин закончились родами.

При анализе родов обращало на себя внимание, что у 23 (11,7%) женщин 1-й подгруппы, у 1 женщины 2-й подгруппы, у 5 (10,2%) женщин 3-й подгруппы с НДСТ произошли преждевременные роды. В контрольной группе все роды были своевременными. У беременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения преждевременных родов (r=0,765, p>95%).

Самопроизвольные роды произошли лишь у 70 (35,9%) женщин 1-й подгруппы, у 45 (58,4%) женщин 2-й подгруппы, у 20 (45,5%) женщин 3-й подгруппы с НДСТ, у 19 (63,4%) здоровых беременных.

Только 30 (28,8%) из 104 рожениц 1-й подгруппы с НДСТ, у которых планировалось ведение родов через естественные родовые пути, не имели осложнений в родах. У остальных лиц наблюдались различные отклонения от нормального течения родового акта. В этой подгруппе женщин достоверно чаще, чем в других группах встречалось несвоевременное излитие околоплодных вод (у 40,3%), острая гипоксия плода (8,7%). Дефект плаценты диагностировался у 10 (9,6%) лиц 1-й подгруппы с НДСТ.

Не исключено, что в этом определенную роль играет неполноценность соединительной ткани. При морфологическом исследовании плодных оболочек наиболее уязвимым было компактное вещество. При электронномикроскопическом исследовании в экстрацеллюлярном пространстве обнаруживались хаотически расположенные коллагеновые фибриллы различной толщины, миофибробласты и фиброциты с деструкцией органелл, в большей степени эндоплазматического ретикулума, сужение компактного слоя. Около кровеносных сосудов, эндотелиоциты которых имели фестончатые края, наблюдались более упорядочные коллагеновые фибриллы.

Аномалии родовой деятельности диагностировались у 8 (7,7%) и отслойка нормально расположенной плаценты у 3 (2,9%) рожениц 1-й подгруппы с НДСТ.

Осложнения при своевременных самопроизвольных родах у женщин 2-й подгруппы с НДСТ встречались в 36,2% случаев. Наиболее частыми явились несвоевременное излитие околоплодных вод (23,4%), дефекты плаценты (8,5%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (4,3%).

Из 31 роженицы 3-й подгруппы с НДСТ у 25 (80,6%) имелись отклонения от нормального течения родового акта: аномалии родовой деятельности у 6 (19,3%) рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод у 9 (29%), женщин, острая гипоксия плода у 2 (4,5%) женщин, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 5 (16,1%) пациенток, дефекты плаценты у 3 (9,7%) пациенток.

У здоровых женщин также выявляли осложнения в родах: различные аномалии родовой деятельности у 5 (22,7%) рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод у 4 (18,2%), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 2 женщин.

Указанные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных пособиях. Кесарево сечение в плановом порядке произведено 91 (46,7%) женщине 1-й подгруппы с НДСТ, 31 (40,2%) женщине 2-й подгруппы, 13 (29,5%) женщинам 3-й подгруппы с НДСТ, 8 (26,6%) здоровым беременным. Кесарево сечение в экстренном порядке произведено 34 (17,4%) женщинам 1-й подгруппы, 1 женщине 2-й подгруппы, 16 (32,6%) женщинам 3-й подгруппы с НДСТ, 3 (10%) здоровым беременным.

У части пациенток показаниями к оперативному родоразрешению служили состояния, ассоциированные с диспластическими изменениями: осложненная миопия (в 1-й подгруппе – у 23 женщин, в 3-й подгруппе – у 2 женщин), дисплазия тазобедренных суставов (в 1-й подгруппе – у 8 женщин), оперированный сколиоз (в 1-й подгруппе - у 1 женщины), варикозное расширение вен вульвы (в 1-й подгруппе – у 2 женщин), спонтанные пневмотораксы в анамнезе (в 1-й подгруппе – у 2 женщин).

При выборе способа родоразрешения у больных с нарушениями ритма сердца предпочтение отдавалось родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием.

Сочетанные показания к оперативному родоразрешению включали в себя наличие хронической внутриутробной гипоксии плода, осложненное течение данной беременности, осложненный акушерско-гинекологический анамнез и другие.

Осложнения в послеродовом периоде выявлялись у 40,9% 1-й подгруппы с НДСТ.

У 1 родильницы в 1 сутки возникло гипотоническое кровотечение, которое не корригировалось консервативной терапией. В результате чего женщине произведена экстирпация матки без придатков.

У 5 (2,6%) пациенток послеродовый период осложнился гематометрой.

У 65 (33,3%) родильниц 1-й подгруппы с НДСТ диагностировалась повышенная кровопотеря в послеродовом периоде (250-400 мл), приведшая к различной степени тяжести постгеморрагической анемии.

У родильниц 2-й и 3-й подгрупп с НДСТ повышенная кровопотеря диагностировалась в 23,3% и 22,4% случаев, постгеморрагическая анемия в 29,8% и 22,4% случаев соответственно, что достоверно выше, чем в контрольной группе (7% и 13,3%).

Всего в 1-й подгруппе родилось 194 живых ребенка, из них недоношенных – 23 (11,2%), что превысило уровень недоношенных в общей популяции – 5,6% (по статистике ВОЗ). Во 2-й подгруппе родилось 77 живых детей, из них 1 (1,3%) недоношенный. В 3-й подгруппе родилось 48 живых детей, из них 5 (10,4%) недоношенных. В контрольной группе родилось 30 живых доношенных детей.

Масса доношенных детей у пациенток 1-й подгруппы с НДСТ колебалась от 1980 до 4780 граммов (в среднем3360±31,2 граммов), рост – от 41 до 58 см (в среднем 50,3±0,16 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 34 новорожденных.

Масса доношенных новорожденных у женщин 2-й подгруппы с НДСТ составила от 2300 до 4650 граммов (в среднем 3510±51,3 граммов), рост – от 45 до 55 см (в среднем 51±0,2 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 7 новорожденных.

У лиц 3-й подгруппы с НДСТ масса детей колебалась от 2080 до 4330 (в среднем 3344±85,0 граммов), рост – от 48 до 54 см (в среднем 51±0,5 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 5 новорожденных.

При наличии симптомов соединительнотканных дисплазий в парах «мать – новорожденный» установлена прямая, слабая, хотя и достоверная корреляция между массой новорожденного и весом матери (r=0,185, p>95%). Других достоверных взаимосвязей при НДСТ выявлено не было.

Масса новорожденных в контрольной группе колебалась от 2680 до 4400 граммов и составила в среднем 3540±54,9 граммов, рост – от 48 до 56 см (в среднем 51,4±0,5 см). В группе здоровых женщин родился 1 ребенок с гипотрофией.

В удовлетворительном состоянии родилось 146 (85,3%) детей у женщин 1-й подгруппы, 69 (90,7%) детей у женщин 2-й подгруппы, 37 (86%) детей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ, 24 (80%) ребенка у женщин контрольной группы. В легкой асфиксии родилось 22 (12,9%) детей у женщин 1-й подгруппы, 7 (9,2%) детей у женщин 2-й подгруппы, 6 (13,9%) детей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ, 5 (16,6%) детей у женщин контрольной группы. В асфиксии средней степени тяжести родилось 2 (1,2%) детей у женщин 1-й подгруппы. В тяжелой асфиксии родился 1 (0,6%) ребенок у женщины 1-й подгруппы с НДСТ и 1 (3,3%) ребенок у женщины контрольной группы.

У детей, родившихся от женщин 1-й подгруппы с НДСТ, достоверно чаще, чем у новорожденных женщин других групп, встречались открытое овальное окно (у женщин 1-й подгруппы – у 28 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 4 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 1 ребенка, у женщин контрольной группе – у 1 ребенка), открытый артериальный проток (у женщин 1-й подгруппы – у 15 детей, у женщин 2 подгруппы – у 4 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 1 ребенка, у женщин контрольной группы – у 1 ребенка), дефект межжелудочковой перегородки (у женщин 1-й подгруппы – у 4 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 1 ребенка), врожденная узость носовых каналов (у женщин 1-й подгруппы – у 13 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 6 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 3 детей, у женщин контрольной группы – у 1 ребенка), плосковальгусные или плосковарусные стопы (у женщин 1-й подгруппы – у 8 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 5 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 2 детей) (р<0,05 при сравнении с 1 подгруппой). У детей, родившихся от женщин 1 подгруппы с НДСТ, достоверно чаще, чем у новорожденных женщин контрольной группы, диагностировались дисплазия тазобедренного сустава (у 4 детей женщин 1-й подгруппы и отсутствие в контрольной группе), дисплазия ушных раковин (у 4 детей женщин 1-й подгруппы и отсутствие в контрольной группе).

Период ранней неонатальной адаптации у детей, родившихся от матерей с НДСТ, характеризовался большей первоначальной потерей массы (у женщин 1-й подгруппы – 9,1±0,07%, у женщин 2-й подгруппы – 8,4±0,06%, у женщин 3-й подгруппы – 8,9±0,08%, у женщин контрольной группы – 7,8±0,06%), и поздним ее восстановлением.

В терапии беременных с НДСТ применялись рекомендуемые в настоящее время методы лечения (с учетом их безвредности для плода). Назначался оротат магния в суточной дозе 3000 мг в течение 14 дней, настои травы пустырника, плодов боярышника. Указанная терапия проводилась 70 беременным с НДСТ в возрасте от 20 до 40 лет со сроком гестации от 7 до 38 недель.

У 50 беременных с НДСТ (1 группа лечения), помимо указанных выше препаратов, в комплекс лечения входила магнитотерапия. В работе апробировано использование бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты (БИМПнч) у беременных с НДСТ. Две пары соленоидов полярностью N-S подключали к многоканальному генератору аппарата «Алимп-1» и располагали контактно паравертебрально на уровне СVII-ThV. Положение больной на спине или на боку. Мощность магнитной индукции 1,5 мТл, частота импульсов 100 Гц. Продолжительность процедуры - 15 минут, однократно в день, курс лечения – 7-10 процедур.

При анализе клинической картины у беременных обеих групп лечения с НДСТ чаще выявлялись признаки вегетативной дисфункции: кардиалгический, тахикардиальный, респираторный, астенический синдромы (табл. 3).

У всех обследованных беременных установлена тенденция к повышению симпатического тонуса (увеличение индекса Кердо, минутного объема крови, индекса минутного объема крови, Амо, ИВР, ИН).

Все обследованные беременные с НДСТ имели высокий уровень тревожности (55,6±1,0 баллов). Это не могло не сказаться на качестве жизни.

Исходно значительная часть женщин обеих групп лечения (58,5%) расценивали свое качество жизни по шкалам опросника DISS как умеренные нарушения, 20% - как тяжелые, 21,5% - как легкие. Большую несостоятельность беременные с НДСТ отмечали в работе и социальной жизни, наименьшее число психоэмоциональных нарушений определялось в семейной (личной) жизни.

В процессе лечения положительные результаты отмечены в обеих группах. Однако, как свидетельствуют представленные данные клинических симптомов заболевания (табл.3), только в 1-й группе беременных с НДСТ отмечена достоверная динамика исходных патологических симптомов заболевания.

Таблица 3

Динамика клинических симптомов в процессе лечения беременных с НДСТ, %

Симптомы

Время определения

1 группа

n=50


2 группа

n=20


Сердцебиения

До лечения

После лечения



84

64*


80

70


Кардиалгии

До лечения

После лечения



78

50*


80

75


Респираторный синдром

До лечения

После лечения



68

48*


70

60


Нарушения терморегуляции

До лечения

После лечения



66

58


65

60


Астенический синдром

До лечения

После лечения



78

56*


75

60*


Нарушения сна

До лечения

После лечения



68

48*


70

55


Цефалгии

До лечения

После лечения



68

50


65

50


Примечание: * р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения.
Динамическое исследование сердечно-сосудистой системы не выявило достоверно значимых изменений величины АД и ЧСС у беременных 2-й группы, получавших только лекарственную терапию. В процессе комплексного лечения беременных с НДСТ с применением БИМПнч отмечена достоверная динамика гемодинамических показателей уже после 1 процедуры: уменьшение САД на 5,8%, ДАД на 10,2%, ЧСС на 13,2%.

Исследование показателей вегетативного статуса не выявило достоверных его изменений во 2-й группе женщин. При использовании БИМПнч установлено достоверное уменьшение индекса Кердо на 30,3%, индекса минутного объема крови на 15,2%, коэффициента Хильдебранда на 24%, АМо на 11,9%, ИВР на 4,9%, ИН на 1,7% и увеличение Мо на 18,4%, т.е. приближение показателей к полному «вегетативному равновесию» (эйтонии).

На фоне улучшения самочувствия после проведенного лечения в обеих группах беременных (р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения) отмечалось снижение личностной тревожности и улучшения качества жизни (в большей степени по шкале «работа»). При этом никто не расценивал свои нарушения по этим шкалам как «тяжелые». В 1 группе беременных после проведенного лечения достоверно (р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения) улучшились следующие анализируемые показатели качества жизни: общее самочувствие (на 13,4%), работа (на 15%), социальная жизнь (на 9%). Нарушения в параметре семейная жизнь в обеих группах были минимальными и в процессе лечения не менялись.

Кардиотокография плода (синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений), определяемая в III триместре беременности, составила на всем протяжении исследования 7 – 9 баллов и не различалась в обеих группах.

При допплерометрическом исследовании установлено, что после проведения беременным 1 группы комплексной терапии с использованием бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты, как во II, так и в III триместрах в маточных артериях отмечалось умеренно выраженное снижение показателей индексов сопротивления сосудов (с 0,620±0,001 до 0,590±0,001 во II триместре, с 0,570±0,001 до 0,550±0,001 в III триместре; p<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения). В артерии пуповины эти сдвиги были характерны только для II триместра (с 0,670±0,001 до 0,650±0,001), тогда как в III – отмечалось незначительное повышение сопротивления сосудов (с 0,540±0,001 до 0,560±0,001), что можно связать с созреванием плаценты на поздних сроках беременности (p<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения). В средней мозговой артерии отмечены следующие изменения: во II и III триместрах отмечалось повышение максимальной систолической скорости (с 27,6±0,1 см/сек до 32,7±0,1 см/сек и с 50,9±0,2 см/сек до 55,2±0,2 см/сек соответственно) на фоне снижения индекса резистентности (после проведенного лечения), что также свидетельствует об улучшении церебральной циркуляции у плода (p<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения).

Все беременности у наблюдаемых женщин закончились родами. Ни в одном случае показанием к принятию решения о срочном родоразрешении не явилось ухудшение состояния матери или плода.



Таким образом, представленные результаты исследования позволяют сделать вывод о положительном влиянии бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты в комплексной терапии беременных с НДСТ. Метод является безопасным для плода, не обладает фетотоксическими свойствами.
1   2   3

Похожие:

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconАкушерство и гинекология краткое пособие
Акушерство и гинекология: Краткое пособие по практическим умениям / Под ред. Д. Ф. Костючек. Спб: Спбгма, 2001. 116 с
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconАкушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от а до я биологическая химия + cd

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconНовые технологии (3D/4d узи) в определении характера яичниковых образований 14. 01. 01 -акушерство и гинекология

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconПринятые сокращения
Акушерство и гинекология (репродуктивная медицина и хирургия с курсом эндоскопии)
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconГосзадание по нир, полученное из минздравсоцразвития россии платформа «акушерство и гинекология»
Наименование государственной работы: Актуальные вопросы патологии беременности и родов
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconКрымская-конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения 14. 00. 10 ‒ инфекционные болезни 14. 00. 05 внутренние болезни

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconКлинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconПрогнозирование исходов эко и эко/икси у бесплодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия 14. 01. 01 «Акушерство и гинекология» (мед науки)

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология iconЛуганська обласна наукова медична бібліотека на допомогу акушеру-гінекологу
Аполихина И. А. Современные возможности в лечении остроконечных кондилом / И. А. Аполихина, Ю. В. Салех // Акушерство и гинекология....
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org