Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия



Скачать 342.44 Kb.
Дата26.07.2014
Размер342.44 Kb.
ТипАвтореферат

На правах рукописи




Стрельцова Елена Викторовна

КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СЕМЕЙНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ДИСПЛАЗИИ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

14.01.08 - педиатрия



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор



Полевиченко Елена Владимировна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет» Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации
Защита состоится «20» сентября 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_____» ___________________ 2011 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01, доктор

медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы внимание педиатров сосредоточено на важной, но вместе с тем недостаточно изученной проблеме – дисплазия соединительной ткани. Уникальность структуры соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных воздействием экзогенных и эндогенных факторов в период онтогенеза (Земцовский Э. В., 2007; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; M. Oti, H.G. Brunner, 2006). Распространенность патологии сердечно-сосудистой системы у детей за последнее десятилетие увеличилась почти в 2 раза (Шаробаро В.Е., Сорокина Л.А., Ивлева Е.П., 2009). Достаточно высок и удельный вес сердечно-сосудистой патологии в структуре детской инвалидности (Зелинская Д.И., 1999, Шаробаро В.Е., Сорокина Л.А., Ивлева Е.П., 2009).

Проблема дисплазии соединительной ткани вызывает в последнее время большой интерес врачей-практиков в связи с увеличением частоты встречаемости пациентов с данной патологией – от 26 до 80 % в зависимости от группы исследования (Земцовский Э. В., Парфенова Н. Н., Малеев Э. Г., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

В развитии дисплазии соединительной ткани ведущее значение имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов матрикса, а также ферментов, принимающих участие в процессах фибриллогенеза. Существует целый комплекс причин, вызывающих нарушение построения коллагена, что позволяет определить синдром дисплазии соединительной ткани (СДСТ) как патологию полигенно-мультифакторной природы: патология у матери во время беременности (токсикоз, воздействие физических факторов на плод, острые вирусные и бактериальные заболевания, обострение хронических заболеваний, патология плаценты и плацентарного кровотока, неполноценное питание матери), нарушение экологической обстановки, наследственные заболевания, отсутствие активного здорового образа жизни, стрессы, нарушение обмена микроэлементов (Трисветова Е.Л., Юдина О.А., 2003; Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В., 2005; Земцовский Э. В., 2007; Балдаев А.А., Чемоданов В.В., Шниткова Е.В., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Steinmann B., Royce P.M., Superti-Furga A., 2002). Это объясняет полиморфизм клинических признаков СДСТ.

СДСТ – проявление нарушения развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетического измененного фибриллогенеза, что приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде морфофункциональных нарушений висцеральных или локомоторных систем (Яковлев В.М., 1994, Земцовский Э.В., 2007).

Диспластические изменения могут быть обусловлены и воздействием экзогенных факторов: неблагоприятной экологической обстановкой, неадекватным питанием и стрессами (Кадурина Т.И., 2000; Кадурина Т. И., Горбунова В. Н., 2007). Имеются сведения о роли в формировании дисплазии соединительной ткани нарушения магниевого обмена в организме: подтвержден дефицит магния при первичном пролапсе митрального клапана (Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al., 1997).Все более четко определяется связь между кардиологической патологией у детей и их родителей, наследственная предрасположенность ко многим кардиологическим заболеваниям, что требует новых подходов к их профилактике (Кадурина Т.И., 2000; Пацева Н.П., 2008; Гладких Н.Н., 2009; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных проблеме дисплазии соединительной ткани сердца, в литературе практически отсутствуют данные о семейных проявлениях СДСТ, работы посвященные определению аутоантител к коллагену у детей с СДСТС единичные и данные неоднозначны. Недостаточно изучена генеалогическая характеристика семей, имеющих детей с СДСТС.

Все вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило предметом настоящего исследования.

Цель: выявить семейные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани и определить специфические показатели обмена коллагена с целью ранней диагностики данной патологии у детей.

Задачи исследования:

1.Изучить особенности генеалогического и перинатального анамнеза у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

2.Установить частоту и характер семейных проявлений фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани в поколениях.

3.Изучить особенности показателей физического развития у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и их родителей.

4.Установить характер ассоциированной патологии в семьях детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца у родственников I,II,III степени родства.

5.Определить диагностическое значение уровня аутоантител к коллагенам I, II, III, IV,V типов у детей, имеющих признаки синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.



Научная новизна. Впервые изучена частота встречаемости и характер перинатальных факторов риска при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца у детей 3-16 лет в г. Ставрополе.

Впервые проведена сравнительная оценка частоты встречаемости фенотипических признаков среди родственников в трех поколениях при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца у детей 3-16лет.

Впервые установлены особенности антропометрических показателей у детей и родителей в семьях с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Представлены сведения о характере хронической патологии в семьях детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца г. Ставрополя. Установлена высокая частота и широкий спектр патологии костно-мышечной системы у детей синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и их родственников I, II, III степени родства.

Впервые определенно диагностическое значение уровня аутоантител к коллагену I,II,III,IV, V типов у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в Ставропольском крае.

Практическая значимость работы. Установлена высокая частота встречаемости семейных вариантов СДСТ, что указывает на необходимость комплексного обследования детей при наличии родственников с признаками дисплазии соединительной ткани. Определен высокий риск наследования дисплазии соединительной ткани, болезней сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при наблюдении за детьми из данных семей с целью проведения своевременных профилактических мероприятий.

Полученные сведения об особенностях течения перинатального, неонатального периода детей с СДСТС 3-16 лет в г. Ставрополе позволят выделить группу риска для проведения превентивных мероприятий по предотвращению развития СДСТ, а также определить тактику диспансерного наблюдения.

Данные о частоте и характере хронической патологии в семьях детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца позволят разработать мероприятия по ранней профилактике, прежде всего, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Совокупность антропометрических и фенотипических данных у детей с СДСТС и их родителей может быть положена в основу скрининга с целью ранней диагностики признаков дисплазии соединительной ткани сердца, верификации врожденных пороков развития. Своевременная диагностика СДСТС у детей будет способствовать адекватному проведению лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Определение титра аутоантител к коллагену I,II,III,IV, V типов при синдроме дисплазии соединительной ткани у детей позволит дать представление о тяжести СДСТС и провести лечебные мероприятия, направленные на их устранение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характеристика генеалогического и перинатального анамнеза у детей 3-16 лет с СДСТС.

2.Особенности фенотипических признаков у детей с СДСТС и родственников I,II,III степени родства.

3.Сравнительная характеристика физического развития у детей с СДСТС и их родителей.

4. Характер ассоциированной патологии в семьях детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

5.Уровень аутоантител к коллагенам I, II, III, IV, V типов у детей, имеющих признаки синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.



Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения о клинико-фенотипических, инструментальных показателях, физическом развитии, состоянии гемодинамики детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и их родителей. Лично автором проведен анализ жалоб детей с СДСТС, структуры заболеваемости, данных инструментальных исследований, состояния гемодинамики. Автором лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей МУЗ «Детская городская клиническая больница им. К. Г. Филиппского» г. Ставрополя, МУЗ «Детская поликлиника № 3» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4,5,6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.



Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на Х съезде педиатров России (Москва, 2005),IV съезде кардиологов ЮФО «От исследований - к стандартам лечения» (Сочи, 2005),V съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск,2006), XII, XIII, итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2004, 2005).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней № 1, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).



Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает214 отечественных и 97 иностранных источника. Работа изложена на 148 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 14 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200403589.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью изучения семейного накопления и проявления признаков СДСТ обследована 61 семья: пробанды и родственники I, II, III степени родства. Отбор семей осуществлялся по пробанду (дети в возрасте 3-16 лет) у которого были диагностированы эхокардиографические признаки пролапса митрального клапана (ПМК) и/или аномально расположенные хорды при наличии фенотипических маркеров (количество стигм дизэмбриогенеза варьировало от 7 до 16, в среднем 11).

Контрольную группу составили 29 детей в возрасте 3-16 лет, имеющие стигм дизэмбриогенеза не более 3, на ЭХОКГ у них не диагностированы малые аномалии сердца, а также 60 их родственников (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2004).

Всего обследовано 379 человек:85 детей (61 пробанд, 24 сибса) в возрасте 3-16 лет, имеющих малые аномалии сердца, родственникиI степени (125 человек), IIстепени (172 человека),III степени (21 человек) родства. Из которых родители составили 96 человек, дедушки и бабушки – 141человек,тети и дяди пробанда – 31 человек, двоюродные братья и сестры пробанда – 21 человек.

Критерии включения: наличие эхокардиографически верифицированного ПМК, АРХ, или их сочетания (ПМК+АРХ); отсутствие острых заболеваний внутренних органов. Критерии исключения: наследственные болезни соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса и другие); заболевания сердца, приводящие к поражению миокарда левого желудочка и папиллярной мускулатуры (как потенциальные причины вторичного ПМК); приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата; травмы органов опоры и движения в течение последних 2-х лет, сопровождающиеся нарушением целостности костной ткани.

Обследованы дети трех возрастных групп: первая – 30 детей в возрасте 3 - 7 лет, вторая – 31 ребенок 8-11 лет, третья – 24 подростка 12-16 лет, мальчиков было 50, девочек – 35. Контрольную группу составили 29 детей в возрасте 3-16 лет, имеющих стигм дизэмбриогенезане более 3, на ЭХОКГ у них не диагностированы малые аномалии сердца, а также 60 их родственников.

Клинический осмотр детей проводили традиционными методами (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), антропометрические исследование, а также подробное описание фенотипа. Наличие сопутствующей патологии выявляли с помощью осмотра узких специалистов (невропатолога, ортопеда, окулиста, оториноларинголога). Всем детям были проведены инструментальные исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ЭЭГ, КИГ, УЗИ внутренних органов), и определенно значение уровня аутоантител человека к коллагену I,II,III,IV,V типов в плазме крови.

Оценка состояния здоровья родителей и родственников пробанда базировалась на опросе и анкетировании родителей, а также клиническом осмотре. Проводили регистрацию перенесенных и сопутствующих заболеваний у родственников пробанда и выкопировку данных из медицинской документации.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ MicrosoftExcel, Biostat. Для статистической оценки результатов нами использовались методы вариационной статистики путем расчета среднего арифметического значения (M), среднеквадратического отклонения (s) и ошибки средней арифметической величины (m). Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Достоверными считали различия при р<0,05, что является общепринятым при проведение медицинских научных исследований. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критерием Пирсона (χ-квадрат).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование показало наличие признаков СДСТ у родственников всех трех степеней родства. Семейное накопление признаков дисплазии соединительной ткани в семьях составил 73,8% (280 родственников из 379). Наиболее высока частота встречаемости признаков СДСТ среди родственников I степени родства (табл.1).

У родителей признаки дисплазии соединительной ткани встречались в 80,2%, у матерей в 93,4%, у отцов – в 57,1% случаев (провести обследование у 30% отцов не предоставлялось возможным), что позволяет в большинстве случаев предположить наследственный характер соединительнотканной дисплазии с превалированием так называемого «материнского эффекта».

Таблица 1



Частота встречаемости признаков СДСТ у родственников I степени родства

Категория

Степень родства

Всего

С СДСТ

%

Пробанд




61

61

100

I степень родства

Мать

61

57

93,4

отец

35

20

57,1

Сибсы

Брат

16

13

81,2

Сестра

13

11

84,6

II степень родства

Дедушка

67

37

55,2

Бабушка

74

49

66,2

Тетя

15

12

80

Дядя

16

6

37,5

III степень родства

Двоюродный брат пробанда

13

8

61,5

Двоюродная сестра пробанда

8

6

75

У сибсов диагностировался в 81,2% среди братьев, и в 84,6% среди сестер. Частота встречаемости признаков у бабушек и дедушек составляет 60,9% (у дедушек – 55,2%,бабушек – 66,2), у сестер и братьев родителей – 58,1%, у двоюродных братьев и сестер пробанда – 66,6%.

При оценке частоты встречаемости СДСТС, в семьях было установлено, что из 61 обследуемой семьи в 60 семьях у родственников I степени родства выявлены малые аномалии развития сердца (табл. 2).

Таблица 2

Встречаемость МАРС в семьях

Семейные случаи

Количество семей

Абс.

%

Мать-пробанд

22

36,1

Мать-отец-пробанд

9

14,7

Мать-отец-пробанд-сибс

10

16,4

Мать-сибс-пробанд

15

24,6

Отец-пробанд

2

3,3

Отец-ребенок-сибс

2

3,3

Нет признаков СДСТ у обоих родителей

1

1,6

Обследование семей показало, что проявления признаков СДСТС только по материнской линии встречалось в 37 семьях (60,6%), по отцовской – в 4 семьях (6,5%). Кроме пробанда в 44,2% (27 семей) сибсы имели МАРС. В 19 семьях (31,1%) признаки дисплазии соединительной ткани сердца, выявлены у обоих родителей, причем в этих семьях имели место случаи отец-мать-пробанд-сибс – 16,4% (10 семей).

Линия отец-мать-сын составляли 11,4% (7семей), отец-мать-дочь – 3,2% (2 семьи). В этих семьях среди пробандов чаще встречались мальчики (68,4%). Линии «родители-дети», имеющие МАРС выявлены в 41 семье (67,2%). Наиболее часто встречались случаи «мать-пробанд» – 36% (22 семьи), «мать-пробанд-сибс» – в 24,6% (15 семей), «отец-пробанд», «отец-пробанд-сибс» встречались по 2 семьи (3,3%). При анализе частоты корреляции по ЭХОКГ в случае «родители-дети» получены значения коэффициента корреляции «мать-пробанд» – r=0,52 (n=31, p≤0,05), «мать-сын» – r=0,25 (n=13, p≤0,05), «мать-дочь» – r=0,603 (n=8, p≤0,05).

Высока встречаемость СДСТ и у родственников II, III степени родства (табл. 3).

Таблица 3



Частота встречаемости СДСТ у родственников II, III степени родства

Категория

Степень родства

Всего

С СДСТ

%

Пробанд

61

61

100

II степень родства

Дедушка

67

37

55,2

Бабушка

74

49

66,2

Тетя

15

12

80

Дядя

16

6

37,5

III степень родства

Двоюродный брат пробанда

13

8

61,5

Двоюродная сестра пробанда

8

6

75

Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани у бабушек и дедушек составляет 60,9%, у сестер и братьев родителей – 58,1%, у двоюродных братьев и сестер пробанда - 66,6%. Обращает на себя внимания высокий процент СДСТ у тетей пробанда (80%) и двоюродных братьев (61,5%) и сестер(75%).

В 78,6% (48 семей) признаки СДСТ встречались у родственников II, III степени родства. Наиболее часто нами выявлена передача признаков от бабушки к матери и пробанду – 18 семей (29,5%) (табл. 4).

В 10 семьях кроме матери проявления признаков дисплазии диагностированы у тети и/или дяди, в 4-х семьях – у двоюродных братьев и сестер пробанда, что предполагает горизонтальную передачу симптомов СДСТ. В 3,2% случаев СДСТ наблюдается среди родственников пробанда, как у родителей, так и бабушек и дедушек с обеих сторон.

Таблица 4

Семейное накопление признаков в поколениях по линии бабушка-мать

Семейные случаи

Количество

Абс.

%

Бабушка-мать-сын

4

6,5

Бабушка-мать-дочь

2

3,2

Бабушка-мать-сын-сын

2

3,2

Бабушка-тетя-мама-сын

2

3,2

бабушка-дядя-мать-сын

1

1,6

Бабушка-дядя-мать-дочь

1

1,6

Бабушка-тетя-дядя-мать-сын-дочь

2

3,2

Бабушка-тетя-дв.брат-дв.брат-мать-дочь-дочь

2

3,2

Бабушка-тетя-дв.сестра-дв.сестра-мать-сын-сын

2

3,2

В 19,7% (12 семей) встречается передача признаков от деда к родственникам. В 6,5% от деда к отцу и пробанду, в 13,1% от деда к матери и пробанду (табл.5).

Таблица 5

Семейное накопление признаков в поколении по линии дедушки

Семейные пары

Количество

Абс.

%

Дед-мать-сын

4

6,5

Дед-отец-дочь

1

1,6

Дед-отец-сын

1

1,6

Дед-мать-дочь-дочь

2

3,2

Дед-дядя-отец-сын-дочь

2

3,2

Дед-тетя-мать-дочь-дв.брат

1

1,6

Дед-тетя-мать-сын-дв.сестра

1

1,6

Проанализированы сведения из анамнеза 61 семьи, имеющих детей с малыми аномалиями в сердце. Акушерский анамнез был отягощен у 18% матерей обследуемых нами детей и 6,9% детей контрольной группы. Патологическое течение беременности наблюдалось у 73,7% матерей детей с СДСТС (основной группы), что в 2 раза чаще, чем у матерей детей контрольной группы. Течение беременности у каждой второй женщины основной группы осложнилось гестозом на ранних сроках беременности, каждая четвертая перенесла угрозу выкидыша до 12 недель.

Отеки беременных, повышение артериального давления, протеинурия встречались у 26,2% матерей обследуемых детей (p<0,05), гестационный пиелонефрит наблюдался у 16,4% женщин, у 16,4% беременных была диагностирована анемия беременных. Обострение хронической патологии во время беременности наблюдалось у 45,7% женщин основной и 13,7% контрольной группы (p<0,05). У 81,9% женщин, обследуемой группы регистрировались ОРВИ (p<0,05).

Патология в родах имела место у 57,3% матерей детей СДСТС и 34,4% детей контрольной группы (p>0,05).При рождении, подавляющему большинству детей с СДСТС дана оценка по шкале Апгар на 1 мин. – 7,55±0,09, на 5 мин. – 8,5±0,09 балла. Недоношенными на сроке гестации34-37 недель среди них родились 19,7% детей.

С признаками асфиксии родилось 14,7 % новорожденных основной и 6,8% контрольной группы. Обвитие пуповины вокруг шеи отмечалось в 36,1% и 34,5% случаев соответственно (p>0,05). С задержкой внутриутробного развития родились 29,5% детей с СДСТС(χ2=4,4,p<0,05), с признаками морфофункциональной незрелости– 22,9 % новорожденных (χ2=3,9, p<0,05).Затяжная желтуха новорожденных зафиксирована у 16,3 и 6,8% детей соответственно. Полученные данные, возможно, указывают на замедленные процессы адаптации у детей с малыми аномалиями сердца в неонатальном периоде.

Состояние здоровья новорожденных с СДСТС значительно уступает детям контрольной группы. В группе детей с СДСТС в сравнении с контрольной, достоверно чаще встречалась такая патология, как варусные стопы (p<0,05),врожденная кривошея (p<0,05), дисплазия тазобедренных суставов(p<0,05),короткая уздечка языка (p<0,01).

Для оценки физического развития обследовано 85 детей (61 пробанд и 24 сибса) и их 77 родственников I степени родства (57 матерей, 20 отцов) с эхокардиографическими признаками пролапса митрального клапана и/или аномально расположенными хордами.

Астенический тип конституции у детей СДСТС определялся в 76,5% случаев. В то время как у детей контрольной группы астенический тип определялся 31,3% (р>0,05).Гармоничным развитием было 41,2% (35 человек) детей с СДСТС, среди детей контрольной группы – 68,9 % (20 человек) (р>0,05). Дисгармоничность массово-ростовых показателей была выявлена 50 детей с СДСТС (58,8%) и у 9 детей (31,1%) контрольной группы (р>0,05).Причем дефицит массы тела определен у 34,1% детей СДСТС, высокий рост наблюдался у 37,6% детей. Массо-ростовой коэффициент (индекс Кетле) имел средние значения у 37,6% детей с СДСТС. Снижение индекса Кетле отмечено у 51,7% детей основной группы и 17,3% детей контрольной группы (р<0,05).Повышение индекса определялось у 10,6% детей с СДСТС и у 27,5% детей контрольной группы (р<0,05). Отношение массы тела к длине показывает индекс Варги. Умеренное снижение индекса определялось у 49,4% детей основной группы и 20,7% контрольной ( р<0,05). Выраженный дефицит массы тела регистрировался у 16,5% детей с СДСТС и не определяется у детей контрольной группы (р<0,05).

Пропорциональные особенности тела у детей с СДСТС определяли с помощью индекса Вервека. Преобладание линейного роста отмечается у 28,2% детей с СДСТС и у 13,8% детей контрольной группы. Высокий рост отмечен у 12,9% детей основной группы. Умеренное отставание в росте среди детей выявлено в 16,5% и 17,2% соответственно (табл. 6).

Таблица 6



Показатели индекса Вервека у детей с СДСТС

Возраст
Индекс Вервека

3-7лет

n-30


8-11лет n-31

12-16лет n-24

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Значение выше 1,35

3

10

5

16,1

3

12,5

В интервале 1,35-1,25

9

30

10

32,3

5

20,8

В интервале 0,85-1,25

12

40

12

38,7

9

37,5

В интервале 0,75-0,85

5

16,7

4

12,9

5

20,8

Ниже 0,75

1

3,3

-

-

2

8,4

Показатели индекса Коуля ниже 90 указывают на дефицит массы тела и определись у 32,9% детей СДСТС и 6,9% детей контрольной группы(р<0,05). Избыток массы тела (показатели 110-120) наблюдался у 5,9% и 24,1% детей соответственно (р<0,05). Превалирование размаха рук над длиной тела отмечено у 26,6% детей, размах рук на рост превышал в среднем на 2 см.

Превышение размеров рук над длиной тела более чем на 5 см определялось у 9,7% детей, показатель менее 5 см зафиксирован у 32,3% детей. Среднее значение соотношение размах рук/длина тела у детей с СДСТС1,22±0,03, у детей контрольной группы – 1,01±0,02 (р>0,05).Положительный тест запястья был определен у 15,2% детей с СДСТС, положительный тест большого пальца у 29,5% (р<0,05).Соотношение окружности запястья на длину 2 пальца меньше, чем у обследуемых детей контрольной группы (р>0,05).

Таким образом, физическое развитие детей с СДСТС характеризовалось высокой частотой дисгармоничности, в большинстве случаев за счет дефицита массы тела.

Аналогичные показатели физического развития регистрировались и у родственников основной группы детей. У родителей детей с СДСТС астенический тип конституции определялся в 67,5%, у родителей контрольной группы – в 38,7% (р<0,05). Родители детей с СДСТС имели достоверно более низкие средние показатели массы тела, индекса Кетле, площади поверхности и массы тела по сравнению с родителями детей контрольной группы (р<0,05). Дефицит массы тела отмечен у 29,8% родителей детей с СДСТС (рис.1). Следует отметить, что у детей с СДСТС и их родителей имеют место достоверно низкие показатели индекса массы тела по сравнению с контрольной группой.

Рис. 1. Распределение индекса Кетле у родителей и детей СДСТС
Сопоставление данных антропометрических параметров у детей и их родителей выявили закономерность встречаемости аналогичных показателей в одной семье, в частности в случае «родители-дети».

Среднее количество стигм у детей основной группы составило 9,6± 0,3, причем в возрасте 3-6 лет – 7,9± 0,4, 7-11 лет –10,9±0,4,в 12-16 лет – 10,2±0,3. У родственников II поколения среднее количество стигм составило 8,4±0,3, III поколения – 3,1±0,1. Отмечалось достоверное нарастание числа стигм дизэмбриогенеза у детей основной группы по сравнению с их родственникамиII(p<0,005) и IIIпоколения (p<0,002).

При оценке фенотипа у детей с СДСТС чаще чем в группе контроля выявлены такие стигмы дизэмбриогенеза, как низкий рост волос (р<0,05), ямка на подбородке (р<0,05), гипертелоризм глаз (р<0,05), голубые склеры (р<0,05),высокое небо (р<0,001), готическое небо (р<0,05), третий тип мочки уха (р<0,05), воронкообразная грудная клетка (р<0,05), крыловидные лопатки (р<0,001), плоскостопие, грыжи (р<0,05).

Висцеральные микроаномалии диагностированы у 28,2% детей с СДСТС. Наиболее часто встречались врожденные нарушения развития желчного пузыря – у 15,3% детей, пороки развития почек и мочевыводящей системы – у 8,2%.

У ближайших родственников детей с СДСТС выявлены идентичные стигмы дизэмбриогенеза. Фенотип у них достоверно чаще формировали высокое небо (р<0,001), третий тип мочки уха(р<0,001), воронкообразная грудная клетка (р<0,05), крыловидные лопатки (р<0,001), варикозное расширение вен, грыжи (р<0,05).У родственников II степени родства (бабушки, дедушки) стигмы дизэмбриогенеза были выявлены при сочетании объективного осмотра и анамнестических данных и представлены такими, как ранняя седина волос, синофриз, высокое небо, раннее выпадение зубов, сандалевидная щель, двузубец стопы, II палец на стопе больше I.

У родственников I степени родства (родители) наблюдались аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих протоков (14,6%), аномалии почек и мочевыводящей системы (13,5%), аномалии толстого кишечника (8,3%).Врожденные нарушения развития почек и мочевыводящей системы у родственников II степени (бабушки, дедушки) встречались в 14,1% случаев. Они диагностированы у 9,6% тетей и дядей детей с СДСТС, аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей у 4,9% и 6,4% пациентов, аномалии толстого кишечника – у 6,9% и 3,2%соответственно.

Одним из основных манифестирующих признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани является синдром гипермобильности суставов (СГС). У детей 3-6 лет легкий СГС (3-4 балла по P. Beighton) отмечен в 40%, выраженный (5-8 баллов) –в 47,6% и генерализованный (9 баллов) –в 13,4% случаев. В возрастной группе 7-11 лет легкий СГС выявили у 9,7% детей, выраженный – у 87,1%. генерализованный 3,2%. У детей 12-16 лет верифицировали легкий и выраженный СГС в 20,8% и 70,8% случаев соответственно, генерализованный -8,4%. Значительное число детей с легким СГС в возрастной группе 3-6 лет может быть связано с явлением физиологической гипермобильности. СГС в случае«ребенок-родители» выявлен во всех случаях.

Градация выраженности СГС у родителей: легкая степень – в 27,9% случаев и выраженная– в72,1%. Выявлена корреляционная связь выраженности СГС у детей и родителей (r =+0,40, p< 0,05). Установлена прямая корреляционная связь между количеством стигм и степенью гипермобильности суставов (r =+0,45, p<0,05). Обследование сибсов и родителей, продемонстрировало факт наследования синдрома гипермобильности суставов преимущественно по материнской линии, причем выявлена более высокая частота признака в детской популяции по сравнению с взрослыми (22,1% против 5-10%).

Некоторые исследователи рассматривают астенический тип конституции как один из важных фенотипических признаков СДСТ. Прямая корреляционная связь выявлена также между астеническим типом конституции и гипермобильностью суставов (r =0,43, p< 0,0001).

Таким образом, анализ фенотипических признаков у родственников пробанда, показал сходство внешнего фенотипа у детей и их родителей.

При изучении уровня заболеваемости у 85 детей(61пробанд и 24 сибса)выявлено 35 нозологических единиц болезни. На одного ребенка в среднем приходилось 3,6 хронических заболевания, причем с возрастом уровень заболеваемости повышался. Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 81,1%, второе ранговое место занимала патология нервной системы – 68,2%, патология желудочно-кишечного тракта составляла 61,1% (рис. 2).


Рис.2. Структура сопутствующей патологии у детей
Патология опорно-двигательного аппарата у детей с малыми аномалиями сердца в основном представлена нарушением осанки – 30,5%, нестабильностью ШОП – 11,8%, юношеским остеохондрозом – 4,7%, сколиозом – 11,7%, плоскостопием, плосковальгусными стопами – 15,3% (p< 0,05), что в 2 раза чаще, чем у детей контрольной группы.

Болезни и функциональные расстройства нервной системы занимали II ранговое место в сопутствующей патологии среди детей с СДСТС, они встречались в 4 раза чаще, чем у детей контрольной группы и представлены, в первую, очередь церебрастеническим синдромом, который диагностирован у 18,8% у детей с СДСТС и у 6,9% детей контрольной группы, внутричерепной гипертензией в 17,6% и 3,4% соответственно.

Среди заболеваний органов пищеварения наиболее часто выявлены контурная деформация желчного пузыря (8,1%), перетяжка в желчном пузыре (7,1%), долихосигма (4,7%), язвенная болезнь желудка (3,5%), которые встречались только у детей с малыми аномалиями сердца. Дисфункция билиарного тракта диагностировалась в 23,5%,что в 7 раз выше, чем у детей контрольной группы (p< 0,05). Хронические гастрит и гастродуоденит встречался с одинаковой частотой в обеих группах.

Патология мочевыделительной системы в основной группе представлена дисметаболической нефропатией, которая диагностировалась в 21,1%, что в 2 раза чаще, чем у детей контрольной группы. Достоверно чаще у детей с СДСТС выявлены аномалии почек(3,5%), стеноз уретры, пиелоэктазия (4,7%),нейрогенный мочевой пузырь (3,5%) (p< 0,05).

Отмечена достаточно высокая частота встречаемости грыж у детей с МАРС. В основном они представлены пупочными грыжами – 72,7% (10детей), по 1 случаю, спинномозговая грыжа и паховая, в то время как у детей контрольной группы данная патология не обнаружена.

При анализе структуры заболеваний в семьях детей с СДСТС установлено, что в 78,6% семей родственники имеют аналогичную патологию. В семьях пробанда была выявлена отягощенность по хронической патологии желудочно-кишечного тракта, заболеваниям костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы (рис.3).


Рис. 3. Структура хронической патологии у родственников, обследуемых детей с СДСТС,%

Патология, обусловленная дисплазией соединительной ткани, встречается в 78,6% семей. Наиболее часто регистрировалось варикозное расширение вен, геморрой, грыжи, плоскостопие, ранний остеохондроз (p<0,05). В 18% случаев грыжи различной локализации встречались в одной семье в нескольких поколениях. Причем наличие грыжи в 3-х поколениях выявлено у 4,9% семей, в 2-х поколениях – у 13,1%. В одной семье имело место передача признака через поколение.

Ведущее место у родственников I степени родства (родители) заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. По материнской линии наиболее часто встречались нарушения осанки (21,9% против 9,2% по сравнению с отцовской), нестабильность ШОП (9,3% против 5,2%), сколиозы (6,2% против 4,2%). Патология суставов регистрировались только по материнской линии, а плоскостопие преобладало по отцовской. Варикозное расширение вен у членов одной семьи диагностировано в 13,1% случаев. В 3-х поколениях это заболевание обнаружено в одной семье – 1,6% (бабушка-мать-внук), в 2-х (8,2%) бабушка-мать, в 3,3% семей – бабушка-тетя-мать.

Болезни органов пищеварения регистрировались в 62,5%. Наиболее часто встречались хронический гастрит, гастродуоденит и дисфункция билиарного тракта. По материнской линии у родственников детей СДСТС преобладали хронический холецистит, билиарная дисфункция, а по отцовской - язвенная болезнь, колиты. На третьем месте находилась патология сердечно-сосудистой системы: нарушение ритма – 16,6%, гипотония – 25%, гипертоническая болезнь – 22,7%, ИБС (стенокардия) – 17,4%, инфаркт миокарда – 10,6. Вместе с тем у родственников детей, не имеющих МАРС, заболевания ССС, костно-мышечной системы и соединительной ткани, пороки развития внутренних органов встречались достоверно реже (p< 0,05).

Уровень аутоантител к коллагену I-Vтипов определен у 61 ребенка в возрасте 3-16 лет, имеющих МАРС. В качестве контроля использовали сыворотку крови 29 детей, не имеющих МАРС. Уровень аутоантител к коллагену у 37,7% детей с СДСТС соответствовал показателям детей контрольной группы. У 5% детей, обследуемой группы, аутоантитела к коллагену были ниже контрольных данных. В 57,3% случаев был выявлен высокий уровень ААТ к различным типам коллагена.

Анализ уровня аутоантител показал, увеличенную по сравнению с показателями здоровых лиц, концентрацию в плазме ААТ к коллагенам I типа у 31,1% детей с СДСТ (χ2=5,9, р< 0,05),II типа у 27,9% (χ2=4,2, р<0,05) , III типа -13,1% (р>0,05), IV типа- 6,5% (р>0,05), V типа у 8,3% детей (р>0,05). У детей с признаками дисплазии соединительной ткани имеет место тенденция к увеличению концентрации аутоантител к коллагену всех типов. Однако достоверно высокие показатели (табл.7) нами определены для ААТ к коллагенам I и II типов (р<0,05).

Таблица 7

Уровень аутоантител к коллагену I,II,III,IV,V типов у детей

Обследуемая группа

Содержание ААТ к коллагену( мкг/мл)

I типа

II типа

III типа

IV типа

V типа

Дети с СДСТ

5,0 ±0,6*

3,9±0,5*

2,5±0,2

3,2±0,4

8,4±1,6

Контрольная группа

2,6±0,3

1,9±0,4

2,1±0,2

2,9±0,3

8,1±1,2

Примечание : * р≤0,05

Уровень аутоантител к коллагенам у родителей детей СДСТС позволил установить более высокие средние показатели уровня аутоантител к коллагенам в сыворотки крови по сравнению с контрольной группой (табл.8).

Таблица 8

Уровень аутоантител к коллагену I, II, III, IV,V типов у родителей детей СДСТС

Обследуемая группа

Содержание ААТ к коллагену( мкг/мл)

I типа

II типа

III типа

IV типа

V типа

Родители детей с СДСТ

6,4 ±0,3*

4,2±0,2*

6,8±0,5

2,3±0,2

10,5±0,9

Контрольная группа

3,1±0,3

2,2±0,4

6,3±0,3

2,2±0,2

9,9±0,6

Достоверное увеличение уровня ААТ у родителей также определяется к коллагенам I и II типов. Увеличенные значения уровня аутоантител у родителей ко всем типам коллагена указывает на более выраженные изменения в метаболизме соединительной ткани.

Таким образом, анализ уровня концентрации аутоантител к коллагенам I-V типов у детей показал, увеличенную по сравнению с показателями здоровых лиц, концентрацию в плазме ААТ к коллагенам. Диагностически значимый уровень аутоантител получен к коллагену I и II типов Повышенный уровень аутоантител к коллагенам у родителей, вероятно, лежит в основе наследственной предрасположенности к формированию СДСТ у последующего поколения.
ВЫВОДЫ

1. Семейный характер соединительнотканной дисплазии определен в 78,6% случаев у ближайших родственников детей с малыми аномалиями развития сердца, частота их проявлений возрастает соответственно степени родства. У родственников пробанда имеет место сходство фенотипических признаков, что можно объяснить накоплением генетического материала в поколениях.

2.Признаки дисплазии соединительной ткани диагностированы у матерей в 93,4%, у отцов – в 57,1% случаев, что позволяет предположить наследственный характер соединительнотканной дисплазии, с превалированием так называемого «материнского эффекта». Малые аномалии развития сердца по линии родители-дети выявлены в 98% случаев.

3.Дети с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца имеют замедленные процессы адаптации в неонатальном периоде, задержку внутриутробного развития, признаки морфофункциональной незрелости и более низкую резистентность к острым респираторным вирусным инфекциям.

4. Установлено сходство особенностей антропометрических показателей у детей и их родственников. Отмечались достоверно более низкие средние показатели массы тела, индекса Кетле, Варги, Коуля, площади поверхности массы тела по сравнению с лицами контрольных групп, в 1,5 раза чаще определялся астенический тип конституции.

5. В семьях детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца у родственников пробанда диагностирована предрасположенность к наследованию заболеваний соединительной ткани, костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем.

6. При синдроме дисплазии соединительной ткани сердца у детей и их родственников установлено достоверное повышение уровня аутоантител к коллагену I, II типов по сравнению со здоровыми детьми и их родственниками.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Педиатрам, неонатологам и гинекологам необходимо осуществлять преемственность, что позволит выделить группу женщин, угрожаемых по рождению детей, склонных к развитию синдрома дисплазии соединительной ткани и определить тактику диспансерного наблюдения на первом году жизни.

2. Совокупность фенотипических данных и показателей физического развития, как у детей, так и их родственников следует использовать в качестве скрининга с целью ранней диагностики признаков дисплазии соединительной ткани при проведении диспансерного наблюдения.

3. С целью уточнения степени выраженности признаков дисплазии соединительной ткани у детей следует использовать определение уровня аутоантител к коллагену I, II типов в сыворотке крови.



СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Стрельцова, Е.В. Семейный анамнез фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани /Е.В. Стрельцова, А.С. Калмыкова //Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – № 1. – С. 36 – 38.

  2. Пролапс митрального клапана как психосоматическая проблема /М.А.Попова, Е.В. Стрельцова, Ш.С-А. Дотдаева, И.В. Шатохина// XII итоговая (межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. – Ставрополь, 2004. – С. 229-230.

  3. Евсигнеева, Ю.В. Частота и структура клинических признаков соединительнотканных дисплазий в детском возрасте /Ю.В. Евсигнеева, Е.В. Стрельцова, А.А. Кузовкина //XII итоговая (межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. – Ставрополь, 2004. – С.434.

  4. Стрельцова, Е.В. Роль наследственности в формировании недифференцированного синдрома дисплазии /Е.В. Стрельцова// XII итоговая (межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. – Ставрополь, 2004. – С.239-240.

  5. Генеалогический анализ в диагностике недифференцированной дисплазии соединительной ткани /А.С. Калмыкова, Е. В. Стрельцова, Н.Н. Гладких, А.В. Ягода //Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования: сб. науч. тр. /СтГМА. – Ставрополь, 2005. – С. 381-385.

  6. Гладких, Н.Н. Малые аномалии сердца: наследование по материнской линии /Н.Н. Гладких, А.В. Ягода, Е.В. Стрельцова// Материалы IV съезда кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005) /РостГМУ. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 49-50.

  7. Семейное обследование детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани /Е.В. Стрельцова, А.С. Калмыкова, А.В. Ягода, Н.Н. Гладких //Материалы Х съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» /Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4 (прил. 1). – С. 506.

  8. Фенотип детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, роль наследственности в его формировании /А.С. Калмыкова, Е.В. Стрельцова, Р.В. Ступин, Н.П. Пацева, М.Д. Дзангиев, О.Г.Якубовская //Материалы V съезда кардиологов Южного Федерального округа (Кисловодск, 2006). – Изд. Ростов – на - Дону: РостГМУ, 2006 . – С. 146-147.


СОКРАЩЕНИЯ

ААТ – аутоантитела к коллагену

АД – артериальное давление

АРХ – аномально расположенная хорда

ВПР – врожденные пороки развития

ВСД – вегето- сосудистая дистония

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

МАРС – малые аномалии развития сердца

МКБ – международная классификация болезней

МЦД – минимальная церебральная дисфункция

ПМК – пролапс митрального клапана

СГС – синдром гипермобильности суставов

СДСТ – синдром дисплазии соединительной ткани

ССС – сердечно – сосудистая система

СТ – соединительная ткань

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография



ЭХОКГ – эхокардиография

Похожие:

Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconКлинико-гигиеническая значимость дисплазии соединительной ткани сердца в оценке риска развития асбестообусловленных заболеваний 14. 02. 04 медицина труда
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны...
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconОтчет о работе секции внок «Дисплазии соединительной ткани сердца»
За прошедший 2006 г секция провела в феврале, в рамках Международного конгресса «Кардиостим в Санкт-Петербурге», заседание и два...
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconКлинико-инструментальная характеристика микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей 14. 01. 08 педиатрия

Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия icon«Современные подходы к терапии бронхолегочной дисплазии в стадии хронической болезни у детей первых трех лет жизни. Клинико-фармакоэкономический анализ» >14. 00. 09. педиатрия 14. 00. 33. общественное здоровье и здравоохранение
Современные подходы к терапии бронхолегочной дисплазии в стадии хронической болезни у детей первых трех лет жизни
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconПатологическая анатомия: мезенхимальные дистрофии
Это типичный пример клеточной мезенхимальной дистрофии, которая развивается в результате нарушения обмена веществ в соединительной...
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов медицинского факультета специальности «Лечебное дело» и«Педиатрия»
Охватывает середину диафиза. Она построена из грубоволокнистой костной ткани. С появлением костной ткани надхрящница превращается...
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconКлинико -эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта 14. 00. 10 инфекционные болезни
Клинико –эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconКлинико-морфологические сопоставления проявлений внутреннего и наружного генитального эндометриоза

Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconСистемная склеродермия
Рейно. В основе заболевания лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистые патологические изменения по...
Клинико-генеалогическая характеристика семейных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца 14. 01. 08 педиатрия iconНедифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 01 акушерство и гинекология
Работа выполнена в гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org