Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check»



Скачать 15.78 Kb.
Дата26.07.2014
Размер15.78 Kb.
ТипДокументы





Запрос на проведение независимого медицинского обследования

  • Обследование в клинике

  • Дистанционное обследование

Я прошу центр «Double Check» провести независимое медицинское обследование следующего пациента:

Фамилия





Имя





Дата рождения




Пол





Адрес





Почтовый код





Город





Страна





Национальность





КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон





Мобильный телефон





E-Mail





Пациент подтверждает правильность указанной информации своей подписью.


Подпись пациента или его законного представителя:

Предпочтительное средство связи:




  • Домашний телефон

  • Мобильный телефон

  • Электронная почта



Просим направить нам Вашу полную медицинскую информацию:


  • Записи о посещении врача / Выписку из больничной карточки / Информацию о текущем состоянии здоровья

  • Лабораторные/диагностические данные

  • Рентгеновские снимки/изображения и соответствующие радиологические отчеты

  • Снимки и данные о патологиях

  • Хирургический отчет

  • Информацию о применяемых медицинских препаратах и их дозировке

  • Другое: ____________________________________________________________________

Диагноз пациента: __________________________________________________________

История болезни: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вопросы: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________



Если у Вас возникли какие-либо вопросы, Вы можете связаться с нами по электронной почте check@doublecheck.ch или телефону +41 44 212 11 00.

Мы будем рады провести для Вас независимое медицинское обследование, а также проконсультировать по любым вопросам.

Похожие:

Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconПрограмма обследования Мужчина Клиническое обследование и консультация с доктором
Кардио-обследование в Vip-check-up может быть заменено на гастроэнтерологическое обследование за туже цену
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconВы обратились в нашу клинику по поводу лечения Вашего ребенка
Эпидермолизного буллеза при кожной клинике. Наша клиника одна из ведущих в обследовании и лечении данного заболевания. Депозитная...
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconТехнологическая карта (ттк) n 4 обследование водозаборных сооружений общие положения
Водолазное обследование водозаборного сооружения проводится для обнаружения и удаления препятствующих работе предметов, захламленности...
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconПрограмм оnko-check up на базе онкологической клиники Бад Триссль
Беседа с лечащим врачом, сбор анамнеза, физическое обследование, включая статус прививок и проверку кожных покровов
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconОтвет на письмо в клинику г. Фрейбург Наша клиника одна из ведущих в обследовании и лечении данного заболевания
Обследование проводится в рамках дневного стационара, берутся пробы, сбор анамнеза. Обследование начинается, как правило, в понедельник...
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» icon«Всероссийское экономическое обследование хозяйствующих субъектов. Разработка методологии подготовки, проведения Всероссийского экономического обследования хозяйствующих субъектов и публикации ее итогов. Этап 2008 г.»
«Всероссийское экономическое обследование хозяйствующих субъектов. Разработка методологии подготовки, проведения Всероссийского экономического...
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconТезисы лекции. Инструментальное обследование тепловых сетей
Инструментальное обследование применяется для восполнения отсутствующей информации, которая необходима для оценки эффективности энергоиспользования,...
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconРадиологические диагностические программы Check Up на базе «deutsce klinik allians» Клиника «Radprax» в Дюссельдорфе
Диагностические обследования проводятся амбулаторно в клинике «Radprax»– во время его прохождения
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconОбследование при бесплодии в клинике Женераль Больё, Женева
Анализ крови жены (2 или 3ий день после цикла) : fsh, lh, oestradiol, amh, prl, tsh, chlamydiae, hiv, vdrl, hepatite B, hepatite...
Запрос на проведение независимого медицинского обследования Обследование в клинике Дистанционное обследование я прошу центр «Double Check» iconТепловизионное обследование электро- и тепломеханического оборудования
Цель тепловизионного обследования выявления локальных дефектов с помощью тепловизора, что позволит сократить объем, сроки и стоимость...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org