Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа



Скачать 376.18 Kb.
Дата26.07.2014
Размер376.18 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи

Коваленко Светлана Леонидовна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУГОУХОСТИ У ДЕТЕЙ

ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.04 – Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Росздрава».


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:



Загорянская Марина Евгеньевна

Гунчиков Михаил Викторович

Карпова Елена Петровна
ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится «___»_________2008 года в ________ часов

на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2.

Автореферат разослан «___»_________2008 г.
Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно выборочной статистике, а также данным ВОЗ в России насчитывается порядка 1 млн. детей и подростков с нарушениями слуха. В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанными формами тугоухости [Загорянская М.Е. и соавт., 2004, 2005, 2007]. Во многом это обусловлено поздней диагностикой экссудативного среднего отита (ЭСО). Эффективность реабилитации больных с тугоухостью, особенно детей, определяется обеспечением раннего выявления нарушений слуха. Учитывая флюктуирующий характер тугоухости при ЭСО, Н.А. Милешина и соавт. [2007] утверждают, что тональная пороговая аудиометрия не может являться скрининговым методом диагностики этого заболевания. Для более точной диагностики ЭСО исследователи отдают предпочтение тимпанометрии и акустической рефлексометрии [Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., Володькина В.В., 2007]. М.Р. Богомильский и соавт. [2006] рекомендуют при проведении активных профилактических осмотров организованных контингентов детей для получения полноценных результатов скрининговую аудиометрию дополнять тимпанометрией.

Рецидивирующая кондуктивная тугоухость, обусловленная ЭСО, в раннем детском возрасте, важном для формирования речи, отрицательно сказывается на общем развитии ребенка [Ventry I.M., 1980]. Своевременно оказанная помощь способствует у многих детей полному выздоровлению, а у части из них - предотвращает прогрессирование заболевания [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2003, 2005].

Общеизвестно, что расстройства слуха у детей, даже односторонние, ведут к нарушениям формирования речи, причем даже небольшая временная потеря слуха на 15-25 дБ приводит к значительной задержке развития 2-ой сигнальной системы, к проблемам с обучением, коммуникацией и поведением [Королева И.В., Григорьева И.Ф., Петрига Е.В., 1999, Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001, Таварткиладзе Г.А., Шматко Н.Д., 2001]. В большинстве стран при этой патологии ребенок в обязательном порядке проходит обследование слуха для выявления или исключения тугоухости как причины этой задержки. В нашей стране по данным И.В. Королевой и соавт. [1999, 2001] систематические комплексные исследования слуха у детей с речевыми расстройствами не проводятся. При этом проводимые авторами исследования доказали наличие значительного количества детей с речевыми нарушениями с осложненной структурой дефекта, обусловленного сочетанием центральных (фонематических) и минимальных периферических слуховых расстройств [Королева И.В., Григорьева И.Ф., Петрига Е.В., 1999]. Согласно исследованиям Е.Л.Черкасовой [2003], эта группа составляет 28% от общего числа детей дошкольного возраста с нарушениями речи.

F.Н. Bess et al. [1998г] доказали, что минимальные нарушения слуха, не превышающие 25 дБ, вызывают значительную дисфункцию в поведении, энергичности, социальной поддержке и самооценке у школьников. Авторы предложили использовать термин минимальная сенсоневральная тугоухость (МСНТ) – пороги слуха – 15 – 25 дБ. Это понятие было принято Всемирной организацией здравоохранения и детей с МСНТ рекомендовано брать на диспансерный учет в специализированные кабинеты для исключения прогрессирования заболевания.

В связи с изложенным стала очевидной необходимость дальнейшего изучения состояния слуха у детей дошкольного возраста, в особенности страдающих нарушениями речи.

Цель исследования: повысить эффективность ранней диагностики патологии слуха у детей дошкольного возраста и установить зависимость нарушений речи от тугоухости.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:



  1. Сравнить частоту нарушений слуха и определить структуру тугоухости у детей, имеющих патологию речи и посещающих логопедические группы, и детей с нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, посещающих массовые группы детских садов.

  2. Оптимизировать набор инструментальных методов исследования для выявления тугоухости (в том числе и минимальной) и осуществления дифференциальной диагностики патологии среднего и внутреннего уха у детей дошкольного возраста.

  3. Выделить группы риска возможного развития тугоухости среди детей дошкольного возраста.

  4. Оценить частоту впервые выявленной патологии слуха у детей обследованных групп, не имеющих данных нарушений при первичном обследовании.

  5. Провести сравнительный анализ динамики тугоухости у детей при ежегодном обследовании.

Научная новизна работы.

Проведенное массовое исследование слуха у детей дошкольного возраста с помощью инструментальных методов (аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии) позволило доказать значительное преобладание слуховых расстройств у детей с нарушениями речи.

Обследование детей в условиях детских садов, когда диагностический этап максимально приближен к обследуемому контингенту, а набор диагностических методов оптимизирован как комплекс отоскопии, аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии дало возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха.

Выявленные закономерности в структуре слуховых нарушений, в частности преобладание патологии среднего уха, развившейся на фоне гипертрофии аденоидов II-III степени, позволяют осуществлять первичную профилактику тугоухости, выделяя детей с аденоидами в группу риска возможного развития нарушений слуха.

Доказана необходимость ежегодного аудиологического обследования, включающего в себя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, всем детям дошкольного возраста. Причем особое внимание следует обращать на детей с нарушениями речи.

Практическая значимость.

Проведенное массовое обследование организованного контингента детей дошкольного возраста значительно улучшило качество ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нарушениями слуха.

Полученные данные о частоте нарушений слуха и вызвавших их заболеваний у детей дошкольного возраста должны определять тактику работы практических врачей. Выявленные факторы риска, способствующие развитию дисфункции слуховой трубы и ЭСО, в частности наличие аденоидов II – III степени и рецидивирующих воспалительных заболеваний ЛОР-органов, должны служить показанием для направления ребенка к сурдологу с целью первичной профилактики слуховых расстройств.

Восстановление слуховой функции у воспитанников логопедических групп позволило значительно улучшить речевые показатели, успеваемость и звукопроизношение, а также расширить словарный запас детей.

Ежегодное аудиологическое обследование детей позволило выявить рецидивы дисфункции слуховой трубы и ЭСО и своевременно диагностировать впервые развившиеся нарушения слуха у ранее здоровых детей.

Положения, выносимые на защиту.


  1. Сравнительный анализ частоты тугоухости среди детей, обучающихся в логопедических и массовых группах детских садов, доказывает зависимость речевых расстройств от патологии слуха.

  2. С целью первичной профилактики развития нарушений слуха у детей необходимо выделить пациентов с аденоидами II-III степени в группу риска возможного развития тугоухости.

  3. Детям дошкольного возраста необходимо проведение систематического ежегодного исследования слуха с помощью аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии.

Внедрение в практику: результаты исследования включены в лекционный материал для врачей-оториноларингологов, сурдологов, педиатров. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения аудиологии муниципального учреждения здравоохранения детской поликлиники №1 города Краснодара. По результатам исследования была выделена ставка врача сурдолога-оториноларинголога в центре охраны здоровья обучающихся и воспитанников Западного округа г. Краснодара, являющегося структурным подразделением центра развития ребенка, детского сада №134.

Апробация работы. Основные результаты доложены на I национальном конгрессе аудиологов, V международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2004), на II национальном конгрессе аудиологов и VI международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007), на VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008).

Диссертационная работа была апробирована на заседании Ученого совета при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Росздрава от 14.04.2008г. (протокол №4).



Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком.

Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников (102 отечественных и 104 зарубежных авторов).



Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 7 – в центральной печати.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Аудиологическое обследование детей, посещающих логопедические и массовые группы детских садов, осуществляли в 3 этапа: 1 этап (1010 детей) - первичное исследование в детских садах при помощи тональной пороговой аудиометрии (исследовали пороги воздушного звукопроведения), тимпанометрии и акустической рефлексометрии; 2 этап (458 человек) - дообследование и лечение в условиях городского детского отделения аудиологии пациентов с выявленными нарушениями слуха, а также повторное обследование тех детей, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских садах - этой группе детей проводили комплексное аудиологическое исследование, включавшее в себя тональную пороговую аудиометрию с исследованием как воздушной, так и костной проводимости, повторную тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, а также регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и при необходимости - коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП); 3 этап (1141 ребенок) - повторное обследование в детских садах через 1 год, с аналогичным первому этапу набором инструментальных исследований.

На первом этапе первично были обследованы 1010 детей. Нарушения речи наблюдали у 315 из них, а у 695 человек речевое развитие соответствовало возрасту. Среди детей с речевыми расстройствами большинство (248 человек) посещали логопедические группы для лиц с общим недоразвитием речи, 16 детей – логопедические группы с фонетико-фонематическими нарушениями речи и у 51 ребенка была диагностирована задержка психического развития. В связи со снижением частоты патологии уха и изменением ее структуры с возрастом детей, для определения тенденции в развитии заболеваний органа слуха, все пациенты были условно разделены на 3 возрастные группы: I группа – дети 2-3 лет; II группа – 4-5 лет; III группа – 6-7 лет.

На втором этапе в отделении аудиологии всего было осмотрено 458 человек. С целью уточнения диагноза обследовали 157 детей: у 64 пациентов предполагали сенсоневральную тугоухость, у 6 больных – смешанную, а 87 детям в возрасте 2-3 лет невозможно было исследовать пороги воздушного звукопроведения. 307 пациентам с патологией среднего уха (из них 6 со смешанной тугоухостью) назначали консервативное или хирургическое лечение, а слуховую функцию исследовали неоднократно вплоть до полного выздоровления.

На третьем этапе в детских садах был обследован 1141 ребенок. Из осмотренных ранее 1010 человек повторно обследовались 730 (остальные 280 детей выбыли из детских садов), среди них нарушения речи наблюдались у 260 человек, а у 470 состояние речи соответствовало возрасту. Среди воспитанников логопедических групп 199 человек посещали группы для детей с общим недоразвитием речи, 38 человек – группы с задержкой психического развития и 23 ребенка – группы с фонетико-фонематическими нарушениями речи.

Дополнительно с целью выявления закономерностей частоты поражений слуха, а также определения аналогичности заболеваний у детей дошкольного возраста на третьем этапе исследования впервые были осмотрены 411 человек, вновь поступивших в детские сады. Из них 118 детей посещали логопедические группы, а 293 – массовые. Среди речевых расстройств у детей преобладало общее недоразвитие речи (85 человек), реже наблюдали задержку психического развития (28 обследованных) и у 5 пациентов было фонетико-фонематическое нарушение речи.

Следует отметить, что ни родители, ни педагоги не отмечали у этих детей снижения слуха, в связи с чем аудиологическое исследование ранее не проводилось.


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Перед проведением аудиологического исследования всем пациентам проводили осмотр ЛОР-органов для выявления серных пробок, острых и хронических воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей.

На первом этапе исследования заболевания ЛОР-органов выявлены у 69,2% детей с нарушениями речи и у 64,5% человек с речевым развитием, соответствующим возрасту. Среди обучающихся в логопедических группах патология ЛОР-органов диагностирована в I возрастной группе - у 89,2% детей, во II группе - у 72,5% пациентов и в III группе - у 62,2% обследованных. Среди воспитанников массовых групп аналогичные заболевания обнаружены в I возрастной группе - в 77,7% случаев, во II группе - в 64,6% и в III возрастной группе – в 50,9% наблюдений. Статистически значимых различий между пациентами с нарушениями речи и нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, в частоте и характере оториноларингологических заболеваний по t-критерию Стьюдента не выявлено (p>0,05). Наибольшая вероятность развития патологии ЛОР-органов - это 2-3 года, в старшем возрасте данная патология развивается статистически значимо реже как в логопедических, так и в массовых группах (p<0,05).

Хроническая патология ЛОР-органов у детей дошкольного возраста в подавляющем большинстве случаев вызвана изменениями лимфоидного кольца глотки: гипертрофией глоточной и небных миндалин, хроническим аденоидитом и тонзиллитом. Так, 404 (40%) обследованных детей страдали гипертрофией аденоидов II-III степени, при этом у 61 из них наблюдали их хроническое воспаление. Значительно реже были диагностированы острые воспалительные заболевания носа, глотки и уха, а также аллергический ринит и искривление перегородки носа. Обращает на себя внимание тот факт, что у 173 человек (17,1%) снижение слуха было следствием серных пробок (279 ушей).

Тугоухость обнаружена у 368 из 1010 (36,4%) осмотренных детей (681 ухо).

При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 703 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 307 обследованных (567 ушей): тип С тимпанограммы регистрировали у 234 человек (390 ушей) и тип В тимпанограммы – у 111 детей (177 ушей), при этом у 38 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С – с другой.

При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 750 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 136 больных с дисфункцией слуховой трубы (288 ушей) и 13 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (17 ушей), у всех 111 пациентов с ЭСО (177 ушей) акустические рефлексы отсутствовали.

Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста представлена в таблице 1.

Таблица 1.



Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста (абс., %) (n=1010)

ВИДЫ ТУГОУХОСТИ

ОБСЛЕДОВАННЫЕ ГРУППЫ

Массовые группы

Логопедические группы

I

n=170


II

n=356


III

n=169


Всего

n=695


I

n=17


II

n=171


III

n=127


всего

n=315


1. Патология среднего уха

63

(37,0±3,7%)



93** (26,1±2,3%)

29** (17,2±2,9%)

185*** (26,6±1,67%)

10

(58,8±12,30%)



69** (40,4±3,76%)

43**

(33,9±4,2%)



122***

(38,7±2,74%)



Дисфункция слуховой трубы

37

(21,7±3,17%)



60

(16,8±1,94%)



20** (11,8±2,49%)

117**

(16,8±1,65%)



8

(47±12,48%)



38

(22,2±3,1 9%)



33**

(26,0±3,91%)



79** (25,08±2.45%)

ЭСО

18

(10,6±2,37%)



25*

(7±1,32%)



4

(2,4±1,17%)



47

(6,7±0,95%)



2

(11,8±8,05%)



17*

(9,9±2,29%)



7

(5,5±2,03%)



26

(8,3±1,55%)



Дисфункция слуховой трубы с одной стороны, ЭСО – с другой

8

(4,7±1,63%)



8**

(2,3±0,77%)



5

(2,9±1,31%)



21

(3,0±0,65%)



-

14**

(8,2±2,10%)



3

(2,4±1,35%)



17

(5,4±1.28%)



Кондуктивная тугоухость при патологии среднего уха

63

(37,0±3,7%)



91**

(25,6±2,3%)



29** (17,2±2,9%)

183*** (26,3±1,67%)

10

(58,8±12,30%)



66**

(38,6±3,7%)



42**

(33,0±4,2%)



118*** (37,4±2,73%)

Смешанная тугоухость при ЭСО

-

2

(0,56±0,4%)



-

2

(0,3±0,20%)



-

3

(2,36±1,35%)



1

(0,79±0,79%)



4

(1,3±0,63%)



2. Сенсо-невральная тугоухость

-

10***

(2,8±0,85%)



12*

(7,1±1,98%)



22***

(3,2±0,66%)



-

20***

(11,7±2,46%)



19*

(15±3,18%)



39***

(12,4±1,86%)



ИТОГО

63

(37,0±3,7%)



103*** (28,9±2,4%)

41*** (24,2±3,31%)

207*** (29,8±1,7%)

10

(58,8±12,30%)



89***

(52,0±3,8%)



62*** (48,8±4,45%)

161*** (51,1±2,82%)

примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп

Как следует из приведенных данных, в группе из 315 детей с установленными речевыми нарушениями снижение слуха диагностировано в 161 случае (51,1%). В группе из 695 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось почти в 2 раза реже - у 207 человек (29,8%). Различия в частоте слуховых расстройств среди воспитанников логопедических и массовых групп являются статистически значимыми (p<0,001). Среди детей с нарушениями речи и речевым развитием, соответствующим возрасту, преобладала патология среднего уха (38,7 и 26,6% соответственно) при которой диагностировали преимущественно кондуктивную (37,4 и 26,3% соответственно) и значительно реже смешанную тугоухость (1,3 и 0,3% соответственно). Сенсоневральные формы снижения слуха наблюдали в 12,4 и 3,2% случаев соответственно. У детей с нарушениями речи статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивную, так и сенсоневральную тугоухость (p<0,001). Следует отметить, что данные о 61 случае сенсоневральной тугоухости и 6 случаях смешанной тугоухости приведены для детей после подтверждения диагноза на втором этапе аудиологического исследования.

Примечательным является тот факт, что, несмотря на отсутствие различий в частоте оториноларингологических заболеваний у детей логопедических и массовых групп (p>0,05), у пациентов с нарушениями речи выявлено значительное преобладание патологии среднего уха (p<0,001).

Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (p<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе). Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (p>0,5). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникает к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала.

У 301 из 307 пациентов с нарушениями в среднем ухе были обнаружены аденоиды, а 6 больным ранее была произведена аденотомия. Следует отметить, что аденоиды II-III степени были выявлены у 404 из 1010 обследованных детей. Только 103 из них (25,5%) имели нормальный слух, а у остальных 301 ребенка (74,5%) была диагностирована кондуктивная и смешанная тугоухость.

При проведении аудиологического исследования в детских садах понижения слуха III-IV степени не было выявлено ни у одного ребенка. В таблице 2 представлены степени снижения слуха при различных формах тугоухости у воспитанников логопедических и массовых групп.

Таблица 2.

Степень снижения слуха при различных формах тугоухости у воспитанников логопедических и массовых групп (абс., %) (n=1010)

Степень

тугоухости

Сенсоневральная тугоухость

Кондуктивная тугоухость

Смешанная тугоухость

Всего (ушей)

логогруппы

n=315


массовые

n=695


логогруппы

n=315


массовые

n=695


логогруппы

n=315


массовые

n=695


логогруппы

n=315


массовые

n=695


Мини-

мальная


31**

(9,8±1,68%)



17**

(2,5±0,59%)



23

(7,3±1,47%)



37
(5,3±0,85%)

-

-

54/102** (17,1±2,13%)

54/97** (7,8±1,02%)

I

6

(2,0±0,77%)



4

(0,6±0,29%)



95* (30,2±2,59%)

146* (21,0±1,55%)

-

-

101/191** (32,0±2,62%)

150/279** (21,6±1,56%)

II

2

(0,6±0,45%)



1 (0,14±0,14%)

-

-

4

(1,3±0,63%)



2

(0,3±0,20%)



6/ 8

(1,9±0,77%)



3/4

(0,4±0,24%)



итого

39**

(12,4±1,86%)



22**

(3,2±0,66%)



118** (37,4±2,73%)

183** (26,3±1,67%)

4

(1,3±0,63%)



2 (0,3±0,20%)

161/301**

(51,1±2,82%)



207/380**

(29,8±1,74%)



примечание: *(p<0,01) **(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп
Анализ цифровых данных свидетельствует о статистически значимых различиях между детьми массовых и логопедических групп по относительной частоте встречаемости минимальной и I степени тугоухости по t-критерию Стьюдента (p<0,001). При сенсоневральной тугоухости у пациентов, с нарушениями речи, преобладала МСНТ (p<0,001). При кондуктивной потере слуха значимые отличия определены для I степени тугоухости (p<0,01).

При сравнении распространенности слуховых расстройств у обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (55,2%) с обучающимися в группах с задержкой психического развития (55,2%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (25%), получены статистически значимые различия (p<0,05 и p<0,01 соответственно). В характере тугоухости статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).

На втором этапе аудиологического исследования диагноз сенсоневральной тугоухости был подтвержден у 61 ребенка. Этим детям назначали медикаментозное лечение (средства, улучшающие мозговой и лабиринтный, а также общий кровоток; антигипоксанты; нейротропные препараты; биогенные стимуляторы), они были поставлены на диспансерный учет. Обращает на себя внимание тот факт, что у 37 из 48 детей с МСНТ, при порогах слуха 18+2,3 дБ, и 2 из 10 человек с сенсоневральной тугоухостью I степени, с преимущественным повышением порогов слуха в высокочастотном спектре, регистрировали ЗВОАЭ. Следовательно, для выявления минимальной и I степени сенсоневральной тугоухости у детей дошкольного возраста, недостаточно проведения аудиологического скрининга, основанного на ЗВОАЭ, у них необходимо осуществлять диагностику тугоухости, используя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.

При проведении комплексного аудиологического обследования у 90 детей изменений слуховой функции выявлено не было (из них 87 человек младшего возраста, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских сада и 3 ребенка с предполагаемой СНТ).

У 209 из 307 детей с аденоидами II степени в сочетании с дисфункцией слуховой трубы или ЭСО начинали с проведения консервативного лечения имеющейся патологии (медикаментозного и физиотерапевтического), а у 98 человек с аденоидами III степени с аналогичной патологией среднего уха начинали лечение с хирургической санации носоглотки, при этом у 11 человек аденотомия была дополнена тимпаностомией, из них у 6 больных с ЭСО при смешанной тугоухости – одномоментно.

Следует отметить, что ЗВОАЭ регистрировали у 47 из 110 детей с дисфункцией слуховой трубы, когда пороги слуха не превышали 20 дБ. Следовательно, ЗВОАЭ не может являться скрининговым методом для выявления данной патологии. Чувствительность методов акустической импедансометрии и ЗВОАЭ были определены как 83,4 и 59,4% соответственно. Специфичность методов была определена как 100% для обеих методик. Следовательно, учитывая низкую чувствительность анализируемых методов при исследовании слуха у детей дошкольного возраста, скрининговые исследования, основанные на регистрации ЗВОАЭ или акустической импедансометрии, у них можно не планировать. В то же время применение только тональной пороговой аудиометрии не дает представления о состоянии среднего уха, нарушения в котором являются наиболее частой причиной тугоухости среди дошкольников. Поэтому можно утверждать, что сочетание аудиометрии и акустической импедансометрии дает возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха.

На третьем этапе исследования нарушения слуха наблюдали у 131 из 730 (17,9%) обследованных повторно детей (210 ушей). При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 628 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 102 обследованных (156 ушей): тип С тимпанограммы регистрировали у 48 человек (61 ухо) и тип В тимпанограммы – у 62 детей (95 ушей), при этом у 8 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С – с другой.

При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 647 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 13 больных с дисфункцией слуховой трубы (21 ухо) и 8 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (12 ушей), у всех 62 пациентов с ЭСО (95 ушей) акустические рефлексы отсутствовали.

В таблице 3 представлена частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании.

Таблица 3.



Частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании (абс., %) (n=730)

Виды тугоухости

ОБСЛЕДОВАННЫЕ ГРУППЫ

Массовые группы

Логопедические группы

I

n = 57


II

n = 249


III

n =164


всего

n = 470


I


II

n = 93


III

n =167


Всего

n =260


1. Патология среднего уха (кондуктивная тугоухость)

11

(19,30±5,27%)



39

(15,66±2,31%)



12

(7,32±2,04%)



62 (13,2±1,56%)

-

20

(21,51±4,28%)



20

(11,98±2,04%)



40

(15,4±2,25%)



Дисфункция слуховой трубы

4

(7,02±3,41%)



16

(6,43±1,56%)



3

(1,84±1,05%)



23

(4,89±1,00%)



-

9

(9,68±3,08%)



8

(4,79±1,76%)



17

(6,54±1,54%)



ЭСО

5

(8,8±4,76%)



18

(7,22±1,72%)



9

(5,49±1,78%)



32

(6,81±1,16%)



-

10

(10,76±3,37%)



12

(7,19±2,00%)



22 (8,46±1,73%)

Дисфункция слуховой трубы с одной стороны, ЭСО – с другой

2

(3,51±2,46%)



5

(2,01±0,89%)



-

7

(1,49±0,56%)



-

1

(1,08±1,08%)



-

1

(0,38±0,38%)



2.Сенсоневральная тугоухость

-

2* (0,80±0,57%)

5*

(3,05±1,35%)



7** (1,49±0,56%)

-

6*

(6,45±2,56%)



16*

(9,58±2,28%)



22**

(8,46±1,73%)



ИТОГО

11

(19,3±5,22%)



41*

(16,5±2,35%)



17**

(10,4±2,38%)



69**

(14,7±1,63%)



-

26*

(28,0±4,65%)



36**

(21,6±3,18%)



62**

(23,8±2,64%)



примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп
Как следует из представленных данных, среди 260 детей с нарушениями речи снижение слуха констатировано в 62 (23,8%) случаях. В группе из 470 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось реже - у 69 (14,7%) человек. Как и при первичном обследовании, у пациентов, имеющих нарушения речи, тугоухость наблюдали статистически значимо чаще, как в целом (p<0,01), так и во II и III возрастных группах (p<0,05 и p<0,01 соответственно).

Среди воспитанников логопедических и массовых групп, как и при первичном исследовании, преобладала кондуктивная форма снижения слуха (15,4 и 13,2% соответственно). При этом 29 человек (22 из логогрупп и 7 из массовых) страдали сенсоневральной тугоухостью, которая при повторном обследовании осталась неизменной у всех детей. У пациентов с нарушениями речи сенсоневральная тугоухость встречалась статистически значимо чаще как в целом (p<0,001), так и во II и III возрастных группах.

Рецидивы заболевания обнаружены у 23 из 98 детей (23,47%) с нарушениями речи, у которых при первичном осмотре была диагностирована патология среднего уха. При этом у 19 из них рецидив ЭСО и дисфункции слуховой трубы наблюдали при неудаленных аденоидах (19,4%) и только у 4 детей после аденотомии (4,1%). Впервые патология среднего уха возникла у 17 человек с аденоидами (12,1%) среди ранее отологически здоровых 140 детей.

Среди воспитанников массовых групп, рецидив заболевания наблюдали у 32 из 134 человек (23,8%), из них у 28 детей (20,9%) при неудаленных аденоидах и только у 3 (2,25%) после проведенной ранее аденотомии и у 1 (0,75%) – после тимпаностомии. Из осмотренных повторно ранее здоровых 329 человек впервые тугоухость диагностировали у 30 детей с аденоидами (9,1%).

В качестве сравнения на рисунке 1 представлена частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании.

Рис. 1. Частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании.

Таким образом, как следует из рисунка, своевременная диагностика и лечение патологии среднего уха у детей дошкольного возраста, позволили снизить частоту кондуктивной тугоухости у этих пациентов более чем в 2 раза, как в логопедических, так и в массовых группах (p<0,001). Однако, несмотря на значительное снижение заболеваемости среднего уха у этих детей, остается высоким риск развития рецидивов, особенно при наличии аденоидов. Нужно подчеркнуть, что впервые кондуктивная тугоухость была диагностирована у 47 больных, имеющих аденоиды II-III степени.

Примечательным является тот факт, что у 348 из 404 (86,1%) пациентов с аденоидами обнаружены ЭСО и дисфункция слуховых труб (в 301 случае при первичном обследовании и в 47 случаях - при повторном осмотре). Такой высокий процент нарушения слуха у детей с аденоидами диктует необходимость выделить данных пациентов в группу риска возможного развития тугоухости, а пациентам с аденоидами II-III степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, необходимо рекомендовать хирургическую санацию носоглотки.

При сравнении частоты патологии слуха у детей, обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (26,1%), задержкой психического развития (15,8%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (17,4%), значимых различий, в отличие от первичного обследования не выявлено (p>0,05). Несмотря на это, среди пациентов с общим недоразвитием речи сохранялась тенденция к большей распространенности тугоухости по всем нозологическим формам.

На рисунке 2 продемонстрировано сравнение частоты тугоухости у детей в зависимости от логопедического диагноза, обнаруженной при первичном и повторном исследовании.

Рис. 2. Сравнение частоты тугоухости у детей в зависимости от логопедического диагноза, обнаруженной при первичном и повторном исследовании (в %).


На рисунке четко видно, что у детей с общим недоразвитием речи и задержкой психического развития после проведенного комплексного лечения более чем в 2 раза снизилась частота поражения слуха. У пациентов с фонетико-фонематическим нарушением речи значимых различий не выявлено (p>0,05). Это объясняется более выраженными отологическими проявлениями.

После нормализации слуховой функции 5 человек были переведены из логопедических групп в массовые. У всех пациентов, продолжающих обучение в логопедических группах, после восстановления слуха логопеды и воспитатели отмечали значительное улучшение речевых показателей и успеваемости. У этих детей наблюдали улучшение звукопроизношения, фонематического слуха и восприятия, звуко-слоговой структуры и лексико-грамматического строя речи, а также расширение словарного запаса. В случаях стойкой тугоухости (при рецидивах ЭСО и дисфункции слуховых труб, а также сенсоневральной тугоухости) успехи в коррекционной работе были достигнуты после усиления педагогами громкости разговорной речи на занятиях.

При первичном обследовании 411 детей на третьем этапе исследования тугоухость обнаружили у 144 (35%) из них (263 уха).

При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 275 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 122 обследованных (219 ушей): тип С тимпанограммы регистрировали у 91 ребенка (147 ушей) и тип В тимпанограммы – у 45 детей (72 уха), при этом у 14 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С – с другой.

При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 307 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 54 больных с дисфункцией слуховой трубы (96 ушей) и 5 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (9 ушей), у всех 45 человек с ЭСО (72 уха) акустические рефлексы отсутствовали.

В таблице 4 представлены данные о частоте и структуре тугоухости у детей при первичном исследовании.

Таблица 4.

Частота и структура тугоухости у детей при первичном исследовании (абс., %) (n=411)

ВИДЫ ТУГОУХОСТИ

Массовые группы

Логопедические группы

I

n = 51


II

n = 166


III

n = 76


Всего

n = 293


I

n = 3


II

n = 86


III

n = 29


всего

n = 118


1. Патология среднего уха

24

(47,1±7,0%)



42**

(25,3±3,4%)



11

(14,5±4,0%)



77* (26,3±2,57%)

-

36**

(41,9±5,3%)



9

(31,0±8,6%)



45*

(38,1±4,5%)



Дисфункция слуховой трубы

14

(27,5±6,3%)



31

(18,7±3,02%)



7

(9,2±3,3%)



52

(21,8±2,7%)



-

19

(22,1±4,5%)



6

(20,7±7,5%)



25

(21,2±3,8%)



ЭСО

7

(13,7±5,58%)



9**

(5,4±1,93%)



3

(3,95±2,57%)



19*

(6,48±1,63%)



-

10**

(11,7±4,29%)



2

(6,9±5,64%)



12*

(10,2±3,45%)



Дисфункция слуховой трубы с одной стороны, ЭСО – с другой

3

(5,9±3,3%)



2*

(1,2±0,8%)



1

(1,3±1,3%)



6

(2,5±0,91%)



-

7*

(8,1±2,9%)



1

(3,4±3,4%)



8

(6,8±2,3%)



Кондуктивная тугоухость при патологии среднего уха

24

(47,1±7,0%)



41**

(24,7±3,3%)



11

(14,5±4,0%)



76* (25,9±2,57%)

-

36**

(41,9±5,3%)



7

(24,1±8,0%)



43*

(36,4±4,4%)



Смешанная тугоухость при ЭСО

-

1

(0,6±0,6%)



-

1

(0,4±0,4%)



-

-

2

(6,9±4,7%)



2

(1,7±1,19%)



2. Сенсоневральная тугоухость

-

5*

(3,01±1,33%)



3

(3,9±2,2%)



8**

(2,7±1,0%)



-

10*

(11,6±3,5%)



4

(13,8±6,4%)



14**

(11,9±3%)



ИТОГО

24

(47,1±6,99 %)



47*** (28,3±3,49%)

14* (18,4±4,45%)

85*** (29,0±2,65%)

-

46***

(53,5±5,4%)



13* (44,8±9,23%)

59***

(50,0±4,60%)



примечание: *(p<0,05) **(p<0,01) ***(p<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп

Как следует из полученных данных, в группе из 118 детей с нарушениями речи тугоухость диагностировали в 59 (50%) случаях - 108 ушей. В группе из 293 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такую патологию встречали почти в 2 раза реже - у 85 (29%) человек. У детей, обучающихся в логопедических группах, как и при первичном исследовании, снижение слуха определяли статистически значимо чаще как в целом (p<0,001), так и во II - III возрастных группах (p<0,001 и p<0,05 соответственно). При этом у детей, посещающих логогруппы, статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивные, так и сенсоневральные формы снижения слуха (соответственно p<0,05 и p<0,01). Приведенные данные о случаях сенсоневральной тугоухости у детей с нарушениями речи и речевым развитием, соответствующим возрасту (11,9 и 2,7% соответственно) были подтверждены при дообследовании в отделении аудиологии.

Также как и при первом обследовании, в I возрастной группе (2-3 лет) отсутствовали сенсоневральные формы нарушения слуховой функции, одновременно у них наиболее часто выявляли кондуктивную тугоухость. Чем старше ребенок, тем реже у него диагностировали нарушения слуха, связанные с патологией среднего уха, и тем чаще выявляли сенсоневральную тугоухость.

При сравнении частоты патологии слуха у детей, обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (49,4%), задержкой психического развития (50%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (60%), значимые различия отсутствовали (p>0,05). Следовательно, обязательному ежегодному аудиологическому обследованию подлежат все дети, имеющие патологию речи и посещающие логопедические группы детских садов.

Анализируя результаты первичного осмотра детей (1010 человек на первом этапе исследования и 411 – на третьем), можно говорить о незначительных различиях в частоте тугоухости и заболеваний ее вызвавших (p>0,05). Данные о распространенности тугоухости у детей с нарушениями речи, полученные дважды с интервалом в 1 год сопоставимы. Таким образом, можно прийти к заключению, что характер заболеваний органа слуха ежегодно повторяется, что диктует необходимость ежегодного систематического исследования слуха у детей, поступающих в детские учреждения.
ВЫВОДЫ
Результаты проведенной работы позволяют сделать следующие выводы:


  1. Применение для диагностики тугоухости у организованного контингента детей дошкольного возраста тональной пороговой аудиометрии в сочетании с тимпанометрией и акустической рефлексометрией, позволяет определить даже минимальные слуховые расстройства, а также объективно оценить состояние среднего уха ребенка.

2. При сравнении частоты нарушений слуха у воспитанников логопедических и массовых групп, выявлено значительное преобладание как кондуктивной (37,4 и 26,3% соответственно), так и сенсоневральной тугоухости (12,4 и 3,2% соответственно) у детей с нарушениями речи (p<0,001), что диктует необходимость проведения обязательного аудиологического обследования детей, направляемых в логопедические группы детских садов.

3. Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (p<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе). Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (p>0,5). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникала к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала.

4. Патология среднего уха определена у 86,1% детей с аденоидами II-III степени, следовательно, возникает необходимость систематического исследования слуховой функции у пациентов с аденоидами. Статистически значимые различия (p<0,001) в частоте рецидивов ЭСО и дисфункции слуховых труб после консервативного и хирургического лечения – аденотомии (20,2 и 3,5% соответственно) доказывают целесообразность применения аденотомии в качестве первоначальной меры в лечении данных заболеваний.

5. Своевременная диагностика и лечение заболеваний среднего уха среди воспитанников логопедических и массовых групп позволяет значительно снизить у них частоту тугоухости – на 40,8 и 46,3% соответственно (p<0,001). После восстановления слуховой функции у воспитанников логопедических групп значительно улучшаются речевые показатели, успеваемость и расширяется словарный запас.

6. Динамическое исследование слуха у детей дошкольного возраста доказало необходимость их обязательного ежегодного осмотра и аудиологического обследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для ранней диагностики тугоухости у детей при проведении аудиологического обследования в детских садах рекомендовано сочетанное применение тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии.

2. Критериями отбора и показанием к исследованию слуха у детей дошкольного возраста с целью выявления тугоухости на ранней стадии, как кондуктивного, так и сенсоневрального характера, должны в первую очередь служить имеющиеся у них нарушения речи.

3. С целью первичной профилактики слуховых расстройств в группу риска возможного развития тугоухости рекомендовано выделить детей с аденоидами.

4. Детям с аденоидами II-III степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, показана хирургическая санация носоглотки с последующим исследованием слуховой функции через месяц после аденотомии.



5. В обязательный перечень обследования детей при оформлении в логопедические группы детских садов целесообразно включить комплексное исследование слуха.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Ранняя диагностика сенсоневральной тугоухости и слухопротезирование детей (5-летний опыт работы городского центра аудиологии). // Южно-Российский Медицинский журнал – 2004. - №4. – С. 9-12. (соавт. Сергеев М.М.).

  2. Ранняя диагностика сенсоневральной тугоухости у детей. // В сб. материалов I Национального конгресса аудиологов, V Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль, 2004. – С.171. (соавт. Сергеев М.М.).

  3. О работе детской оториноларингологической и аудиологической служб г. Краснодара. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2005. - №3-4 (76-77). – С. 103-104. (соавт. Чалапова И.А.).

  4. Опыт раннего выявления сенсоневральной тугоухости и слухопротезирования детей. // Успехи современного естествознания. – 2005. - №10 (приложение №1). – С. 237-240. (соавт. Сергеев М.М.).

  5. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы головного мозга как метод ранней диагностики тугоухости // Тезисы докладов XVII съезда оториноларингологов России, Н. Новгород, 2006. - С. 28. (соавт. Сергеев М.М.).

  6. Диагностика тугоухости у детей с помощью слуховых вызванных потенциалов головного мозга// Сборник статей II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа, Сочи, 2006. – С. 82-84. (соавт. Сергеев М.М.).

  7. О диагностике и электроакустической коррекции тугоухости у детей // Рос. оторинолар. – 2006. - №6 (25). – С. 62-66. (соавт. Сергеев М.М.).

  8. Опыт объективной диагностики тугоухости у детей с помощью слуховых вызванных потенциалов // Вестн. оторинолар. – 2006. - №5. – (Мат. V Всероссийской конференции оториноларингологов). - С. 158. (соавт. Сергеев М.М.).

  9. Ранняя диагностика снижения слуха у детей // Врач и аптека 21 века. – Краснодар. – 2007. - №3. – С. 18-21. (соавт. Чепель Л.Л.).

  10. Наш опыт активного аудиологического обследования детей дошкольного возраста. // В сб. материалов II Национального конгресса аудиологов, VI Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». – Суздаль. – 2007. – С. 122-123.

  11. Ранняя диагностика снижения слуха у детей дошкольного возраста// Вестн. оторинолар. – 2007.- № 5 (приложение).- С. 70-71.

  12. Опыт аудиологического скрининга детей массовых и логопедических групп детских садов// Вестн. оторинолар.- 2008.- №2.- С. 56-58.

  13. Состояние слуха у детей с нарушениями речи// Рос. оторинолар. – 2008.- приложение №1. – С.283-287.

  14. Современные проблемы диагностики и лечения тугоухости у детей (обзор литературы)// Рос. оторинолар. – 2008. - №3 (34). – С.143-152. (соавт. Сергеев М.М.).

  15. Ежегодное аудиологическое обследование детей дошкольного возраста// Рос. оторинолар. – 2008. - № (). – С. (отдана в печать).

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК




Похожие:

Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconФиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
Ведущее учреждение: Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconСостояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа

Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconболезни уха, горла, носа
Перечень экзаменационных вопросов для вступительных экзаменов в аспирантуру по специальности
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconболезни уха, горла, носа
Приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 7 декабря 2010 г. №266
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconШейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
Тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconАргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин при вазомоторном рините. 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
Работа выполнена в фгу «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России»
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconКлиника, диагностика и оперативное лечение черепно-лицевой травмы, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух. 14. 01. 14 стоматология 14. 01. 03 болезнь уха, горла и носа
Работа выполнена в фгвоу впо «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» мо РФ
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconМетодология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией лор органов. 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа. 14. 00. 36 аллергология и иммунология
Методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией лор органов
Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа iconСовременные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование). 14. 01. 03 Болезни уха, горла, носа
Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org