Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология



Скачать 278.79 Kb.
Дата26.07.2014
Размер278.79 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи

Пчеленок Светлана Владимировна



ШЕЙНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
ТОНЗИЛЛИТЕ И ГИПЕРТРОФИИ АДЕНОИДНЫХ ВЕГЕТАЦИЙ У ДЕТЕЙ. ЛОКАЛЬНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ.


14.00.04 – Болезни уха, горла и носа

14.00.36 – Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Москва – 2007г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научные руководители:

член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор М.Р.Богомильский
доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Ганковская


официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,

профессор Е.П.Карпова


доктор медицинских наук,

профессор С.С.Хромова


Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

Защита диссертации состоится «13» ноября2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, 1.
Автореферат разослан 04 сентября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы: Лимфаденопатии – это большая группа заболеваний, отличающихся как по характеру возбудителя, эпидемиологическим, этиологическим, патогенетическим особенностям, так и клиническим проявлениям и прогнозу. (Никуличева В.И., 2001, Вылков И., Хмельницкий О.К., 1980)

Шейные лимфаденопатии в детском возрасте чаще всего встречаются в оториноларингологической практике. Этиология этого состояния различна. Обычно врачу приходится дифференцировать между 20-27 причинами развития данной патологии. (Пустовая Е.И., 1987, Тимофеева Г.И., 2000, Акимов Ю.А., 1965, Wierniewska-Ligier M. еt al., 2003)

Многогранность проблемы лимфаденопатий связана с увеличением частоты распространения их у детей (Ханова А.К., Wakashima J et al., 1999 и др.), рассматриванием лимфаденита в отрыве от основного процесса, особенно при тонзиллогенных заболеваниях, (Чумаков Ф.И. с соавт., 2002 и др.), широким распространением латентных форм некоторых видов вирусов семейства Herpesviridae (Коровина Н.А. и др., 2001, Матвеев В.А.,1996 и др.) и внутриклеточных прокариотов, хламидий и микоплазм (Hou A.C. et al., 2003 и др.).

Очень важно, что в случае латентной и хронической репликации вирусов в орофарингеальном эпителии они вызывают выраженный дисбаланс в реакциях адаптивного и врожденного иммунитета детей и усугубляют, таким образом, течение хронических воспалительных заболеваний лимфоглоточного кольца. Это служит главным основанием для применения иммуномодуляторов в лечении этих инфекций. (Фрейдлин И.С., Lilja M et al., 1998, Haas H. 2005, и др.).

Согласно современным представлениям важнейшую роль в обеспечении функционирования иммунной системы отводится цитокинам, представляющим собой единую систему регуляции иммунного ответа и воспалительного процесса (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995, 1999, 2004, 2006, Neyer L. et al. 1997 и др.).

Хронический тонзиллит (ХТ), сопровождается развитием иммунодефицитного состояния как на локальном, так и на системном уровне, при этом имеет место нарушение баланса в системе цитокинов (Снимщикова И.А., 2001, Agren K. et al., 1998 и др.).

Доказано, что при большинстве болезней у детей и взрослых, наиболее адекватным методом лечения является локальная цитокинотерапия с безинъекционным способом введения, позволяющая создать высокую концентрацию цитокинов в очаге воспаления, направленно воздействовать на определенные стадии развития воспалительного процесса (Ковальчук Л.В. и др., 1996,2000,2002, Симбирцев А.С., 1999, Ress R.C., Zimecki М.1992, Deutsch E. еt al., 1998 и др.)

Учитывая сохраняющуюся тенденцию к органосохраняющим методам лечения ХТ и хронического аденоидита, прежде всего у детей и лиц молодого возраста в последние годы все большее значение придается поиску и применению в комплексной терапии лиц с ХТ иммуномодулирующих средств, в том числе препаратов для локального применения, т.к. даже при декомпенсированной форме ХТ иммунологические резервы миндалин не исчерпаны (Гарюк Г.И. с соавт., 1999, Sachse F. et al., 2005 и др.).

В связи с этим актуальным является изучение взаимосвязи между шейной лимфаденопатией, сопровождающей течение хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глотки в сочетании с латентным течением оппортунистических инфекций, и содержанием про- и противовоспалительных цитокинов в ней, а также исследование эффективности использования для локальной терапии иммуномодулятора Суперлимф - комплекса природных цитокинов и противомикробных пептидов, разработанного на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.,2000).



Цель работы – оптимизация лечебно-диагностической тактики у детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией.

Задачи работы:

  1. Определить специфические клинические признаки шейной лимфаденопатии тонзиллогенного генеза

  2. Выявить частоту распространения вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, простого герпеса и некоторых видов микоплазм и хламидий у детей с ХТ и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией

  3. Определить характерные инструментально-лабораторные критерии диагностики данного заболевания у детей

  4. Определить уровень про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровне при данном заболевании

  5. Разработать схему применения локальной цитокинотерапии с использованием препарата Суперлимф и оценить ее эффективность при лечении детей с ХТ и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, в сравнении с традиционной схемой терапии

Научная новизна

Впервые дана характеристика фарингоскопической и эндоскопической картины течения хронического воспалительного процесса в небных и глоточной миндалинах, сопровождающегося шейной лимфаденопатией при латентных формах оппортунистических инфекций. Показана важность определения маркеров вирусов цитомегалии Эпштейн-Барра, простого герпеса, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia при наличии длительной лимфаденопатии, особенно в сочетании с нетипичной картиной хронического воспалительного процесса в миндалинах. Выявлен дисбаланс содержания про- и противовоспалительных цитокинов ФНОα, ТФРß, ИЛ-10 на локальном уровне - в слизистой миндалин у детей с шейной лимфаденопатией на фоне хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций. Показана неинформативность исследования концентраций цитокинов в сыворотке крови.



Практическая значимость

Впервые разработана схема локальной цитокинотерапии в лечении детей, больных шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций. Разработана программа клинических исследований иммунотропного препарата Суперлимф, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для местного применения (ФСП 42—185-0573-00) у детей при лечении хронических тонзиллитов и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, у детей от 5 до 16 лет. В соответствии с предложенной программой проведены клинические исследования препарата Суперлимф при лечении данной патологии у детей от 5 до 16 лет.

Программа клинических исследований и отчет о проведении клинических испытаний рассмотрены и одобрены на заседаниях Ученого Совета ГИСК им. Л.А.Тарасевича и Комитета МИБП.

Доказана эффективность использования препарата Суперлимф при лечении детей от 5 до 16 лет с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией.



Внедрение в практику

Метод локальной иммунокоррекции внедрен в практику работы ГУ Российская детская клиническая больница Росздрава г.Москвы.

Полученные результаты используются в учебном процессе студентов, ординаторов, аспирантов кафедр иммунологии и оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 258 работ отечественных и 69 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 24 таблицами и 20 диаграммами.



Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании общества детских оториноларингологов и кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 27.06.2006г.

Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ученого Совета ГИСК им. Л.А.Тарасевича и Комитета МИБП, 2006г., г.Москва, II Всероссийском конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста: «органные» и «системные» принципы диагностики, терапии и профилактики» 2006г., г.Москва, V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, 2006г., г.Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту


  1. Определена характерная фарингоскопическая и эндоскопическая клиническая картина поражения небных миндалин и аденоидной ткани на фоне течения латентных форм вирусов цитомегалии,й Эпштейн-Барра, простого герпеса, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia, а также зависимость ее от типа оппортунистической инфекции

  2. Исследование биологических материалов на наличие маркеров оппортунистических инфекций - вирусов цитомегалии Эпштейн-Барра, простого герпеса, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia - является необходимым для определения тактики лечения больных с шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций

  3. В отпечатках слизистой миндалин изменен уровень провоспалительных цитокинов, что обосновывает необходимость проведения иммуномодулирующей терапии

  4. Разработана схема локальной цитокинотерапии с использованием препарата Суперлимф при лечении детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, а также в сочетании с носительством оппортунистических инфекций.

  5. Клиническая эффективность локальной цитокинотерапии заключается в уменьшении степени выраженности признаков воспалительного процесса на 3-е сутки лечения, сокращением частоты рецидивов заболевания до одного случая у 18,2% больных при значительном сокращении степени обсемененности слизистой оболочки полости рта и переходом оппортунистической инфекции в состояние длительной ремиссии; нормализуется эхографическая картина шейных лимфоузлов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В течение 2004-2006гг. в ЛОР-клинике педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, проф. М.Р. Богомильский) на базах ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава г.Москвы и Детской городской поликлиники №30 г.Москвы находились на обследовании и лечении 59 детей, в возрасте от 5 до 16 лет с ХТ, осложненным шейной лимфаденопатией, (37 детей) и сочетанием ХТ и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, (22 ребенка) с частотой обострения хронического воспалительного процесса в области лимфоглоточного кольца от 4 до 6 раз в год и имеющейся при этом стойкой шейной лимфаденопатией больше 1 года.

Программа диссертационного исследования утверждена на заседании Этического комитета Российского государственного медицинского университета (протокол №44 от 20 декабря 2004г.) и на заседании Комитета медицинских иммунобиологических препаратов (протокол №4 от 25 мая 2006г.) в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»; у родителей обследуемых детей получено информированное согласие на проведение обследования и лечения.

Дети, включенные в исследование, были распределены на 4 группы в зависимости от диагноза и проводимого лечения (табл. 1).

Контрольную группу составили 12 здоровых детей в возрасте от 5 до 15 лет, не имеющих признаков хронического воспалительного процесса в миндалинах, с отсутствием указаний на перенесенные ранее ангины, не относящиеся к группе часто болеющих детей, а также не имеющих увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) какой-либо из шейных групп.

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от возраста, диагноза и проводимой терапии

Группа

Препарат

Диагноз

Количество больных

Пол

Средний возраст,
лет




девочки

мальчики

I

Суперлимф

Хронический тонзиллит, шейная лимфаденопатия

21

8

13

12,52±2,06

II

Суперлимф

Хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидных вегетаций, шейная
лимфаденопатия

12

7

5

7,67±1,79

III

Традиционная терапия

Хронический тонзиллит, шейная лимфаденопатия

16

6

10

13,0±2,26

IV

Традиционная терапия

Хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидных вегетаций, шейная
лимфаденопатия

10

4

6

8,8±2,71

Всего:

59

25

34



Распределение больных в группах было случайным.

Распределение форм ХТ производилось согласно классификации И.Б. Солдатова (1973) на компенсированную (39 детей) и декомпенсированную (20 детей).

При первичном клиническом осмотре для оценки степени выраженности признаков патологического процесса в миндалинах и состояния регионарных ЛУ были разработаны следующие критерии, каждый из которых оценивался по 4-х бальной системе (0 – отсутствие симптомов, 1- симптомы слабо выражены, 2 – симптомы умеренно выражены, 3 - симптомы выражены значительно) в динамике по сумме следующих симптомов: цвет слизистой оболочки миндалин: степень воспалительного отека и воспалительной инфильтрации ткани миндалин, форма и характер поверхности миндалин, степень расширения лакун миндалин, наличие содержимого в лакунах, выраженность признаков Гизе, Зака, Преображенского, размер и количество регионарных ЛУ, консистенция ЛУ. Также по бальной шкале были оценены выраженность субъективных ощущений больных в горле и степень затруднения носового дыхания.

Для оценки эффективности лечения больных учитывали данные объективного обследования, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования до, после лечения и в отдаленные сроки наблюдения (3-6 месяцев).

Общеклинические лабораторные исследования проводились с использованием унифицированных стандартных методов на базе клинической лаборатории ГУ Российский детской клинической больницы Росздрава и Детской городской поликлиники №30 г.Москвы.

Бактериологическое исследование мазков с миндалин на микрофлору, а также вирусологическое и бактериологическое исследование клеток эпителия небных миндалин, полученных путем браш-биопсии, и сыворотки крови методом полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа с применением диагностических сывороток к вирусам герпеса 1,2,6 типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр, Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma hominis, Chlamidia pneumonia, Chlamidia trachomatis. Данные исследования проводились на базе НИИ Эпидемиологии и НИИ им. Габричевского.

Ультразвуковое исследование шейных (подчелюстных, передне- и заднешейных) ЛУ выполнялось на аппарате Toshiba Nemio с помощью линейного датчика мощностью 7 Мгц для уточнения природы лимфаденопатии. При анализе данных УЗИ ЛУ учитывались такие критерии, как форма ЛУ, размеры ЛУ, характер эхо-сигнала паренхимы узла и сохранность ее структуры, а также четкость наружных контуров ЛУ.

Трансназальная эндоскопия носоглотки осуществлялась с помощью жестких эндоскопов фирмы Karl Storz, Германия с диаметром оптической трубки 2,7мм и 4мм в зависимости от ширины носовых ходов и возраста ребенка. Угол зрения эндоскопа составлял 0 или 30 градусов в зависимости от индивидуальных особенностей проведения манипуляции.

Исследование сыворотки крови и отпечатков с миндалин на наличие про- и противовоспалительных цитокинов – ФНОα, ИЛ-10, ТФРß, проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью специального набора фирмы «Biosours». Постановка данного исследования выполнялось на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ ст. преподавателем к.м.н. Е.Н. Долгиной.

Сыворотку крови готовили путем забора 5 мл венозной крови с дальнейшим ее центрифугированием с частотой оборотов 1000 в минуту после чего полученный центрифугат набирали в эпендорф и замораживали при температуре минус 50С. Для взятия отпечатков с поверхности миндалин использовали фильтровальную бумагу размером 1 см2, которую прикладывали на предварительно очищенную физиологическим раствором поверхность миндалины. Время аппликации составляло в среднем 10 секунд. После этого пропитанную фильтровальную бумагу полностью с помощью стерильных инструментов погружали в эпендорф с 0,1мл 0,9% раствора натрия хлорида. Время экспозиции равнялось 1 часу. Затем фильтровальную бумагу удаляли из эпендорфа стерильным пинцетом и эпендорф с полученным раствором цитокинов замораживали при температуре минус 50ºС. Непосредственно перед проведением теста на содержание данных цитокинов пробирки размораживали.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном IBM PC совместимом компьютере с использованием статистического пакета программ Statistica for Windows 4-5 и электронных таблиц Microsoft Office Excel версия 2003 с применением метода непараметрической статистики. Для сравнения оценки средней величины и оценки степени достоверности результатов использовался критерии Уилкоксона. Достоверностью считалась разница средних величин при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Статистические данные приведены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение.


Результаты исследований и их обсуждение

При осмотре у обследуемых детей в 66,1% случаев диагностирована компенсированная форма ХТ, в 33,9% - декомпенсированная. Гипертрофия аденоидных вегетаций, подтвержденная данными эндоскопического исследования, III степени выявлена у 31,8%, II степени у 51,9%, I степени – у 9,1% больных. При этом степень увеличения ЛУ, количество групп патологически увеличенных ЛУ (рис.1), а также длительность ЛАП (от 1 до 9 лет) не коррелировала с формой ХТ, а также со степенью увеличения глоточной миндалины и временем течения хронического воспалительного процесса в них.

Все дети, независимо от возраста, имели увеличение одной или нескольких групп (подчелюстных, передне-, заднешейных, заушных, затылочных) ЛУ различных размеров, колеблющихся от 1 до 3см в диаметре в течение всего периода существования ЛАП. У каждого ребенка размеры ЛУ могли изменяться в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего воспалительного процесса в области носа, ротоглотки, но никогда после купирования катаральных явлений ЛУ не уменьшались до размеров менее 1см или переставали полностью определяться при пальпации.

Рис. 1 Процентное соотношение больных, имеющих различную степень выраженности лимфаденопатии

Все пальпируемые гиперплазированные ЛУ были плотной, но эластической консистенции, безболезненные на ощупь и не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними была не изменена.

Данные УЗ исследования шейных ЛУ свидетельствуют о наличии реактивных изменений в ЛУ у всех обследуемых детей. Это проявляется увеличением размеров ЛУ, свыше 1см в диаметре, в 96,6% случаев, причем в 42,3% случаев эти изменения касались сразу нескольких групп ЛУ. Также отмечалось изменение формы ЛУ в сторону их округления у 83,1% детей. Понижение эхогенности гиперплазированных ЛУ выявлено у 55,9% больных. Характерной чертой лоцируемых ЛУ было изменение эхогенности паренхимы с отсутствием дифференцированности между структурами ЛУ и размытостью контуров в 71,2% случаев. При этом следует отметить, что нарушение дифференцированности слоев, неоднородность эхоструктуры, нечеткость внешних контуров всегда сочетались с нормальной эхогенностью паренхимы ЛУ. Такие изменения согласно данным литературы соответствуют длительно текущим хроническим воспалительным процессам в ЛУ.

В анализе крови характерной особенностью этих больных во всех возрастных группах было наличие лимфоцитоза с относительной нейтропенией и отсутствием палочкоядерного сдвига при возрастных нормальных уровнях лейкоцитов и СОЭ.

В биохимическом анализе крови отсутствовали явные патологические сдвиги в основных показателях, характеризующих деятельность обменных и экскреторных процессов, за исключением небольшого повышения уровня ЛДГ в 1,5-2 раза у 20,3% больных повышением в 2-3 раза у 18,6% титров АСЛ-О.

Результаты состава микрофлоры миндалин больных, взятой до лечения, свидетельствуют о преобладании ассоциаций микроорганизмов у 28 детей (47,5%), которые включали различные штаммы стафилококков, стрептококков, нейссерий, Candida albicans в различных комбинациях двух или трех микроорганизмов одновременно с преобладанием золотистого стафилококка и α-гемолитического стрептококка. Остальные дети имели монокультуральную стафилококковую, стрептококковую, нейссериальную флору (25 детей – 42,4%). У 6 детей (10,2%) никакой флоры обнаружено не было.

Как известно, длительное увеличение шейных ЛУ, сочетающееся с явлениями хронического воспаления в области лимфоглоточного кольца, часто связано с носительством возбудителей оппортунистических инфекций. Так, при исследовании сыворотки крови наличие таких инфекций было обнаружено у 23 (38,9%) детей.

10 детей (43,5%) имели признаки только одной вирусной или бактериальной инфекции, подтвержденные выявлением ДНК вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, герпеса 2,6 типов в сыворотке крови и определением антител IgG к микоплазмам и хламидиям в сыворотке крови в титрах, превышающих в 2 и более раз нормальные значения.

У остальных 13 детей (56,5%) наблюдалось сочетание вирусной и внутриклеточной бактериальной флоры в различных комбинациях от 2-х до 4-х инфекций одновременно (рис. 2).





Рис. 2. Процентное соотношение исследуемых видов оппортунистических инфекций

Данные показатели позволяют сделать вывод о наличии взаимосвязи между выявлением оппортунистических инфекций и течением хронического воспалительного процесса в ЛУ. Но при этом данные фарингоскопической и эндоскопической картин миндаликовой ткани заставляют провести некоторые параллели между указанными данными и особенностью клинической картины ХТ и аденоидита у этих больных.

У больных, имеющих маркеры острой или хронической микоплазменной инфекции, фарингоскопически наблюдались неяркая гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин, разрыхленность, отечность и деформированность отдельных участков ткани миндалин в купе с вязким слизистым отделяемым на задней стенке глотки.

У больных с маркерами вирусных инфекций характерными признаками фарингоскопической картины были выраженная деформация формы миндалин в виде ее дольчатости и неравномерной гипертрофии ее полюсов, поверхность таких миндалин была бугристой, похожей на «булыжную мостовую», ткань миндалин по внешнему виду была дряблой, местами визуализировались отдельные гипертрофированные фолликулы, некоторые участки миндалин имели вид, напоминающий стекловидный отек, лакуны таких миндалин были резко расширены, деформированы, с выраженными грубыми рубцовыми спайками. За счет резкой деформации ткани миндалин последние были рубцово спаяны с дужками, вызывая их деформацию. Размер таких миндалин, как правило, оценивался как II или чаще III степень гипертрофии. У многих больных наблюдалась ассиметрия зева за счет неодинаковой величины миндалин. При этом наибольший размер и максимальную плотность шейных ЛУ имели дети именно с такими миндалинами.

Эндоскопически установлена зависимость вида глоточной миндалины от типа оппортунистической инфекции. При выявлении маркеров вирусных инфекций определялся бледно-синюшный оттенок слизистой с резко выраженной бугристостью и отечностью, чередованием участков гиперплазии и атрофии ткани аденоидов, резкой деформацией и нарушением проходимости лакун, выполненных слизистыми пробками, при диффузном расположении аденоидной ткани по всей поверхности носоглотки.



Методика лечения.

Дети, включенные в исследование, не получали антибактериальной, противовирусной, местной антисептической и другой иммуномодулирующей терапии, а также не применяли кортикостериоды системного и местного действия в течение 3 месяцев, предшествующих исследованию, и во время исследования.

Лечение хронического тонзиллита, осложненного шейной лимфаденопатией, - I группа - проводилось по разработанной нами схеме:

Ежедневно однократно осуществлялось последовательное промывание лакун миндалин 0,9% раствором натрия хлорида с целью очистки лакун от патологического содержимого и свежеприготовленным раствором препарата Суперлимф, после чего сразу же проводился электрофорез на область подчелюстных ЛУ с Суперлимфом.

Для приготовления раствора Суперлимфа содержимое флакона растворяли в 4 мл физиологического раствора, затем набирали рассчитанное на массу тела необходимое количество растворенного препарата и добавляли к 40 мл физиологического раствора. Дозировка препарата составила 25-50 мкг на процедуру. Для проведения электрофореза на область подчелюстных ЛУ содержимое ампулы растворяли в 2 мл дистиллированной воды и набирали необходимое количество раствора. Дозу препарата рассчитывали в зависимости от массы тела ребенка – 1,5мкг/кг.

Введение раствора Суперлимфа осуществляли с помощью аппарата «Поток-1» раздвоенным электродом на место проекции подчелюстных ЛУ с положительного полюса, при плотности силы тока 0,05 мА/см2 и максимальной силе тока 1,0 мА в течение 10-15 минут. Отрицательный электрод устанавливали на нижнюю часть шейного отдела позвоночника. Дозировка препарата составляла 25-50 мкг.

Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур. Максимальные курсовые дозы для промываний лакун миндалин и электрофореза составили по 250-500 мкг в зависимости от массы ребенка.

При сочетании ХТ и гипертрофии аденоидных вегетаций вышеописанная схема сочеталась с инстилляциями в полость носа раствора Суперлимфа - II группа.

После проведения промываний лакун миндалин производилось закапывание 0,9% раствора натрия хлорида по 10 капель в каждую ноздрю, через 5 минут после чего осуществлялись инстилляции свежеприготовленного раствора Суперлимфа по 2 капли в каждую ноздрю. Затем выполнялся электрофорез на область подчелюстных ЛУ с раствором Суперлимфа.

Раствор препарата Суперлимфа для промываний лакун миндалин и электрофореза на область подчелюстных ЛУ готовили по вышеописанной схеме. Раствор препарата Суперлимф для инстилляций в полость носа готовили путем добавления 4 мл физиологического раствора в одну ампулу с препаратом Суперлимф.

Процедуры последовательных инстилляций в полость носа физиологического раствора и раствора Суперлимфа проводились 3 раза в день (первый раз - после промываний лакун миндалин, остальные два – только инстилляции без промываний лакун миндалин и физиотерапевтического лечения). Доза препарата составила 5 мкг/раз или 15 мкг/сутки. Курс инстилляций в полость носа составил 7 дней. Максимальная курсовая доза препарата – 100 мкг. Курс промываний лакун миндалин и электрофореза на область подчелюстных ЛУ составил 10 дней.

Традиционная методика лечения ХТ у больных III группы следующая.

После промывания лакун миндалин раствором мирамистина 40мл всем детям производились процедуры УЗ терапии на область проекции подчелюстных ЛУ. Процедура выполнялась с помощью стационарного ультразвукового терапевтического аппарата Sonopuls 490 при глубине воздействия 3 МГц в течение 4-7 минут на каждую сторону и мощностью 0,2 Вт/см2. Процедуры выполнялись 1 раз в день. Курс лечения составил 10 процедур.

При сочетании ХТ и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, - больные IV группы, вышеописанная схема сочеталась с инстилляциями в полость носа 0,9% раствора натрия хлорида по 10 капель в каждую ноздрю и раствора мирамистина по 5 капель в каждую ноздрю. Процедуры проводили 3 раза в день в течение 10 дней.

Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась по совокупности критериев выраженности патологического процесса в миндалинах и состояния регионарных ЛУ по 4-х бальной шкале на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки лечения, а также спустя 3 и 6 месяцев после лечения (см. «Материалы и методы»).

Динамика течения заболевания, оценивая по общей сумме баллов, существенно отличалась у больных, получавших терапию препаратом Суперлимф и традиционную терапию (рис. 3).

Рис. 3. Динамика общей суммы баллов в процессе лечения и при катамнестическом наблюдении в группах детей

У пациентов, получавших Суперлимф, нормализация клинической картины наступала в более ранние сроки лечения – к 3-м суткам отмечалось значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, чувства першения и сухости в горле при глотании, ощущение неприятного запаха изо рта, а также уменьшения гиперемии слизистой оболочки миндалин, отечности и воспалительной инфильтрации ткани миндалин; к 5-м суткам отмечались изменения формы миндалин в виде уменьшения бугристости и деформированности ткани миндалин, сокращение в размерах и глубине лакун, а также отсутствие в них содержимого; к 10-м суткам - купирование болевого синдрома при глотании, исчезновение отечности и инфильтрации ткани миндалин и околоминдаликовых дужек, побледнение последних, наблюдалось дальнейшее сокращение в размерах лакун и отсутствие в них содержимого, значительно улучшалось носовое дыхание. Из клинических симптомов отмечалась лишь лимфаденопатия, проявляющаяся в сохранении или незначительном уменьшении размеров ЛУ. Консистенция ЛУ при этом у большинства больных изменилась в сторону мягкоэластичной.

У больных, получавших традиционную терапию, на 10-е сутки сохранялись более чем у 50% больных остаточные явления воспалительного отека миндалин, неяркая гиперемия слизистой миндалин, расширение лакун, рубцовая деформация миндалин, затруднение носового дыхания. Размеры шейных ЛУ оставались прежними, консистенция их была плотноэластическая.

Через 3 и 6 месяцев после лечения у детей, получавших Суперлимф, степень выраженности таких важных признаков, как плотность и размер ЛУ, форма и размер миндалин, носовое дыхание, продолжала достоверно уменьшаться и к 6-му месяцу наблюдения данные признаки определялись лишь у 1/3 детей в минимальных проявлениях (0-1балл), тогда как дети, пролеченные традиционно, в 90-100% случаев имели выраженные проявления не только данных, но и всех признаков.

Частота рецидивов заболевания и сроки их возникновения у детей, пролеченных Суперлимфом, значительно отличалась от группы детей, получавших традиционную терапию, – у первых однократный рецидив возникал лишь в 18,2% случаев через 6 месяцев после лечения, тогда как у другой группы детей рецидивы заболевания наблюдались уже спустя месяц после лечения и в течение 6 месяцев после лечения у 53,8% детей отмечено 2 рецидива, у 27% больных – 3 рецидива.

После проведенного лечения Суперлимфом количество детей, имеющих обильную степень обсеменения в ассоциациях, значительно снизилось -до 6%. Аналогичная динамика снижения степени обсемененности до минимальной отмечалась также у детей с монокультуральной флорой. Количество детей в группах, пролеченных традиционными методами, имеющих ассоциации микроорганизмов, уменьшилось до 23%, в основном за счет отсутствия высеваемости грибов рода Candida, но, в отличие от опытных групп, у детей III, IV групп обильная степень обсемененности сохранялась, как и до лечения.

После проведенного лечения препаратом Суперлимф, а также спустя 3-6 месяцев при исследовании сыворотки крови и клеток миндалин ДНК исследуемых вирусов не выявлялись.

При исследовании сыворотки крови на наличие антител к микоплазмам и хламидиям отмечено появление или нарастание титра IgM с сохранением титров IgG, при отрицательных титрах IgA у 39,1% детей. После курса консервативной терапии этим детям был проведен курс антибактериальной терапии препаратами макролидного или фторхинолонового рядов в течение 10-14 дней в возрастной дозировке с контролем титров антител после окончания антибактериальной терапии и через 3, 6 месяцев. IgM и IgA в указанные сроки не выявлялись, IgG к 6-му месяцу наблюдения в 60% случаев не обнаруживались, а в 40% случаев сохранялись диагностически незначимые уровни антител, в отличии от групп традиционной терапии, в которых маркеры вирусных и бактериальных инфекций были положительны.

Анализ результатов данных УЗ исследования шейных ЛУ показал, что у пациентов опытных групп после лечения наблюдалась нормализация эхографической картины.

Через 3 и 6 месяцев после лечения в группах больных, пролеченных Суперлимфом, шейные ЛУ лоцировались как единичные мелкие овальной формы образования размерами не более 8 мм, с однородной эхоструктурой, нормальной эхогенностью паренхимы и четкими контурами. Полиадении ни у одного ребенка выявлено не было.

Через 6 месяцев у детей из групп традиционной терапии лишь в 6% случаев визуализировалась нормальная эхографическая картина и уменьшение в размерах ЛУ по сравнению с таковыми до лечения, но не уменьшающихся менее 0,8см. у остальных детей динамики не отмечено.

В результате проведенной трансназальной эндоскопии больным, пролеченным Суперлимфом, выявлено купирование признаков продуктивного воспаления и уменьшение гипертрофии носоглоточной миндалины.

У детей из IV группы к 6 месяцу эндоскопическая картина напоминала таковую до лечения.

Исследование цитокинов

В сыворотке крови больных лимфаденопатией в 100% случаев определяется только ТФРβ1, в то время как ФНОα и ИЛ-10 обнаруживаются у 26% и 13% больных, соответственно. Концентрации данных цитокинов в сыворотке крови больных также значимо не отличались от концентрации цитокинов в сыворотке крови детей контрольной группы. Аналогичные результаты содержания цитокинов в сыворотке крови получены и у взрослых доноров (Ковальчук Л.В. с соавт., 2005). По всей видимости, выбранная нами возрастная группа по спектру определяемых цитокинов более близка к взрослым людям, так как известно, что у детей более раннего возраста цитокин-продуцирующая способность клеток иммунной системы может быть существенно изменена, особенно это касается ТФРβ1.

Таким образом, изучение цитокинового профиля сыворотки больных лимфоаденопатией оказалось малоинформативным, что еще раз подтверждает точку зрения ряда исследователей о большей значимости изучения локального содержания цитокинов.

При разработанном нами способе получения цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин ФНОα, ИЛ-10, ТФРß определялись в 100% случаев у всех пациентов с лимфаденопатией. При этом в самых высоких концентрациях, аналогично сыворотке периферической крови, определялся ТФРβ1 (1469±940 пг/мл), в то время как ФНОα и ИЛ-10 выявлялись в значительно более низких концентрациях (2,1±1,5 пг/мл и 0,8±0,6пг/мл, соответственно).

Известно, что ТФРβ1 необходим для переключения синтеза иммуноглобулинов на IgA-изотип, что обуславливает его значение в иммунной защите слизистых оболочек (Nishikawa Y., 2000). Поскольку в нашем исследовании у части больных было обнаружено наличие инфекционных возбудителей как вирусной, так и бактериальной природы, можно предположить, что достаточно высокие концентрации ТФРβ1 в отпечатках со слизистой миндалин связаны с необходимостью активации синтеза IgA в условиях антигенной стимуляции.

Следует отметить, что при исследовании содержания цитокинов в сыворотке крови больных лимфаденопатией до и после лечения не было выявлено достоверных изменений в концентрации ТФРβ1 и ФНОα как в группе больных, получавших традиционную терапию, так и в группе больных, получавших терапию с использованием иммунотропного препарата. В то же время отмечается увеличение частоты встречаемости ИЛ-10 в сыворотке крови больных обеих групп: с 13% - до лечения и до 46% - после лечения. По всей видимости, такие изменения можно объяснить подавлением воспалительной реакции после проведенной терапии, что может быть связано и с нормализацией деятельности Т-клеток-регуляторов.

При исследовании содержания данных цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин было установлено, что разницы в концентрации данных цитокинов в зависимости от формы ХТ не отмечается и после лечения иммунотропным препаратом Суперлимф происходит достоверное увеличение концентрации как ФНОα, так и ИЛ-10 (рис. 4).

Рис. 4 Содержание ФНОα, ИЛ-10 в отпечатках со слизистой миндалин в динамике до и после лечения; при р<0,01



Изменения в содержании про- и противовопалительных цитокинов в отпечатках слизистой миндалин после локального применения Суперлимфа можно объяснить тем фактом, что под влиянием экзогенных цитокинов происходит изменение собственного цитокинового фона тканей, что индуцирует приток в очаг в основном мононуклеарных фагоцитов, в связи с чем воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Усиление функциональной активности макрофагов и нейтрофилов способствует более быстрой резорбции продуктов распада и усилению репаративных процессов (Ковальчук Л.В., 2006) Это обосновывает применение локальной цитокинотерапии в лечении детей с шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций.

Выводы:

  1. Длительность и выраженность шейной лимфаденопатии, осложняющей течение хронического тонзиллита и гиперплазии аденоидных вегетаций, не зависит от формы хронического тонзиллита, степени гиперплазии глоточной миндалины и продолжительности хронического воспалительного процесса в них. При этом на основании эндоскопических исследований была выявлена специфическая картина поражения небных миндалин и аденоидной ткани, а также ее зависимость от типа оппортунистической инфекции - CMV, VEB, HSV 2,6, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia.

  2. Маркеры исследуемых оппортунистических инфекций выявляются у 38,9% детей, в 56,5% случаев из них одновременно определяются маркеры нескольких оппортунистических инфекций, причем у 39,1% детей - как маркеры хронического инфицирования какой-либо из инфекций или их сочетания, так и маркеры острой, чаще всего, бактериальной инфекции.

  3. Наличие в сыворотке крови ДНК вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, простого герпеса 2,6 типов и антител классов IgG к патогенам Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia, а также выявление ДНК в клетках эпителия небных миндалин конкретного возбудителя оппортунистических инфекций в сочетании с клиникой шейной лимфаденопатии и нетипичной для банального тонзиллита фарингоскопической картиной свидетельствует о латентном течении оппортунистической инфекции при хроническом воспалительном процессе в небных и глоточной миндалинах.

  4. Для шейной лимфаденопатии характерно: наличие лимфоцитоза с относительной нейтропенией и отсутствием палочкоядерного сдвига при возрастных нормальных уровнях лейкоцитов и СОЭ во всех возрастных группах; повышение уровня ЛДГ в 1,5-2 раза у 20,3% больных; при бактериологическом исследовании у 47,5% детей обнаружение ассоциаций микроорганизмов с преобладанием обильной степени обсемененности; в 96,6% снижение эхогенности паренхимы, нарушение дифференцированности структур и размытость контуров ЛУ у 71,2% пациентов.

  5. Изучение цитокинового профиля сыворотки больных лимфоаденопатией малоинформативно. При исследование отпечатков со слизистой миндалин цитокины определяются в 100% случаев у всех пациентов с лимфоаденопатией, при этом в самых высоких концентрациях определялся ТФРβ1, в то время как ФНОα и ИЛ-10 выявляются в значительно более низких концентрациях, вне зависимости от формы хронического тонзиллита.

  6. Показана клиническая эффективность препарата Суперлимф при лечении шейной лимфаденопатии у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций и разными формами хронического тонзиллита, заключающаяся в нормализации клинической картины в более ранние сроки лечения (на 3-е сутки), сокращении частоты рецидивов заболевания до однократного у 18,2% больных при значительном сокращении степени обсемененности слизистой оболочки полости рта и переходом оппортунистической инфекции в состояние длительной ремиссии. Также нормализуется эхографическая картина шейных ЛУ, достоверно увеличиваются концентрации как ФНОα, так и ИЛ-10 в отпечатках со слизистой миндалин.

Практические рекомендации

  1. Детям с длительно существующей шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций, помимо общеклинических исследований необходимо проводить исследование на наличие маркеров оппортунистических инфекций (вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, простого герпеса 2,6, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia)

  2. Для уточнения характера процесса, вызывающего гипертрофию ЛУ, и динамической оценки течения воспалительного процесса в последних на фоне проводимой терапии целесообразно использовать УЗИ шейных ЛУ

  3. Исследование цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин является информативным методом, позволяющим проводить оценку эффективности действия иммунотропного лечения

  4. При наличии ХТ вне зависимости от его формы и сочетании хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, целесообразно использование препарата Суперлимф для проведения консервативного лечения.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Богомильский М.Р., Пчеленок С.В. Шейные лимфаденопатии у детей. // Вестник оториноларингологии, 2004г., №6, с.49-55

  2. Пчеленок С.В., Ганковская Л.В., Богомильский М.Р. Эффективность применения топической цитокинотерапии в лечении шейной лимфаденолпатии у детей. // Аллергология и иммунология в педиатрии, 2006г., №2-3, с.82

  3. Пчеленок С.В., Богомильский М.Р., Ганковская Л.В., Бельская Е.А., Моисеева Т.Б., Гаспарян И.Н. Шейные лимфаденопатии при хронических воспалительных процессах лимфоглоточного кольца у детей. Локальная цитокинотерапия. // Детская больница, 2007г., №2, с.24-29

  4. Пчеленок С.В., Долгина Е.Н., Ганковская Л.В. Исследование локального и системного цитокинового профиля у детей с шейной лимфаденопатией. // Детская больница, 2007г., №3, с.31-33

  5. Пчеленок С.В. Топическая цитокинотерапия у детей с шейной лимфаденопатией. // IV научно-практическая конференция «Фармакология и физические методы лечения в оториноларингологии», 2006г., с.42



Похожие:

Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconХарактеристика специфического антимикробного иммунитета при остром и хроническом тонзиллите 14. 00. 36. аллергология и иммунология
Характеристика специфического антимикробного иммунитета при остром и хроническом тонзиллите
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconМетодология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией лор органов. 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа. 14. 00. 36 аллергология и иммунология
Методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией лор органов
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconФиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
Ведущее учреждение: Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconСостояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа

Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconАкушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,...
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconРанняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования...
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconболезни уха, горла, носа
Перечень экзаменационных вопросов для вступительных экзаменов в аспирантуру по специальности
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconболезни уха, горла, носа
Приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 7 декабря 2010 г. №266
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconАргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин при вазомоторном рините. 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
Работа выполнена в фгу «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского Минобороны России»
Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа 14. 00. 36 Аллергология и иммунология iconСовременные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование). 14. 01. 03 Болезни уха, горла, носа
Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org