Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США



Скачать 225.89 Kb.
Дата26.07.2014
Размер225.89 Kb.
ТипДокументы
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Штат Массачусетс, США

Notice of Privacy Practices Acknowledgment Form

Форма - подтверждение получения Уведомления о конфиденциальности представляемых сведений о состоянии здоровья (врачебной тайне)
Фамилия, имя: ______________________________________________________________

Идентификационный ______________________________________________________
Учреждение/Место проведения/Программа:

_________________________________________

Копия Уведомления Департамента охраны психического здоровья о конфиденциальности сведений получена

(Вариант № _______ Дата вступления в силу______)
Подпись: Дата: __________________ Личная подпись получателя, или его доверенного лица, согласно закону уполномоченного получателем принимать решения по вопросам оказания ему медицинской помощи
Если форма подписана доверенным лицом получателя: Фамилия и имя (печатными буквами):_____________________________Роль________________

(Родитель, опекун, и т.п.) Свидетель:_________________________________________ Дата:___________________

Если получатель уполномочил доверенное лицо принимать за него решения по вопросам оказания ему медицинской помощи, то Уведомление должно быть вручено доверенному лицу, и подтверждение должно быть получено именно от него. Если получатель, или его доверенное лицо не расписались в отведённой выше графе, медработник должен зафиксировать, когда и как было вручено уведомление, почему не было получено подтверждение, и что

было предпринято, чтобы его получить.

Уведомление было вручено получателю: ___________________

дата
! При личной встрече

! По почте

! По Email

! Другое____________________



Причина отсутствия личной подписи, или подписи доверенного лица:

! Получатель, или доверенное лицо сочли нужным не подписываться

! Получатель, или доверенное лицо не отозвались, несмотря на предпринятые более

одной попытки связаться с ними

! Имеется электронное подтверждение об отправке и получении e-mail

! Другое

_________________________________________________________________________ Добросовестные усилия: Следующие добросовестные усилия были предприняты для того, чтобы получить подпись пациента, или его доверенного лица. Пожалуйста, зафиксируйте подробности (например, дату или даты, точное время, с кем были проведены беседы, каков результат бесед) усилий, приложенных Вами для получения подписи. Более одной

попытки получения подписи должны быть предприняты персоналом:

! Личная встреча

(встречи)__________________________________________________________
DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03) Russian

! Установление контакта (контактов) по телефону_________________________________________________________________

_______

! Отправка по почте________________________________________________________________

! Email_____________________________________________________________________

_______

! Другое___________________________________________________________________

__________
Подпись медработника:______________________________Должность____________________
Фамилия и имя (печатными буквами): _________________________________________

Дата_____________________
Согласно положениям Руководства по соблюдению конфиденциальности рачебной тайне) в Департаменте охраны психического здоровья населения срок хранения настоящей формы в соответствующем архиве не менее шести лет

DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03) Russian

Похожие:

Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconСтатья Основные понятия, используемые в настоящем законе
Настоящий закон регулирует правоотношения в сфере охраны репродуктивного здоровья населения и определяет правовые и организационные...
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconЭксклюзивные программы
Регион(ы): США лас-Вегас, штат Невада Лос-Анджелес, штат Калифорния Майами, штат Флорида Нью-Йорк, штат Нью-Йорк Сан-Франциско, штат...
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconИз истории отечественного законодательства в области врачевания и охраны здоровья населения
В статье подвергнуты сравнительному анализу комплексы правовых норм в сфере охраны
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconЗакон ярославской области об охране здоровья населения ярославской области принят
Настоящий Закон в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан регулирует отношения в...
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconСоциальные ресурсы психического здоровья детей с ограниченными возможностями
В силу ряда социально-экономических и медико-экологических условий проблема психического здоровья и распространенности психической...
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconДж. Р. Уорд Падшие Ангелы, книга 2
Пустыня, далеко от Колдвелла, штат Нью-Йорк, или Бостона, штат Массачусетс, или… здравомыслия
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconДепартамент здравоохранения и фармации ярославской области
Деятельность системы здравоохранения Ярославской области в 2011 году была направлена на реализацию государственной политики в сфере...
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconВопрос: Нерешенные математические проблемы, гипотезы и уравнения ответ: cmi the Clay Mathematics Institute (Кембридж, Штат Массачусетс) назвал семь нерешенных математических проблем «Millennium Prize Problems»
Кембридж, Штат Массачусетс назвал семь нерешенных математических проблем «Millennium Prize Problems», за решение каждой из которых...
Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconПеревод с английского языка Штат Массачусетс

Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США iconЗакон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере...
Разместите кнопку на своём сайте:
ru.convdocs.org


База данных защищена авторским правом ©ru.convdocs.org 2016
обратиться к администрации
ru.convdocs.org