Департамент охраны психического здоровья населения штат Массачусетс, США
|
Скачать 225.89 Kb.
|
| ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Штат Массачусетс, США
Notice of Privacy Practices Acknowledgment Form Форма - подтверждение получения Уведомления о конфиденциальности представляемых сведений о состоянии здоровья (врачебной тайне) Фамилия, имя: ______________________________________________________________ Идентификационный № ______________________________________________________ Учреждение/Место проведения/Программа: _________________________________________ Копия Уведомления Департамента охраны психического здоровья о конфиденциальности сведений получена (Вариант № _______ Дата вступления в силу______) Подпись: Дата: __________________ Личная подпись получателя, или его доверенного лица, согласно закону уполномоченного получателем принимать решения по вопросам оказания ему медицинской помощи Если форма подписана доверенным лицом получателя: Фамилия и имя (печатными буквами):_____________________________Роль________________ (Родитель, опекун, и т.п.) Свидетель:_________________________________________ Дата:___________________ Если получатель уполномочил доверенное лицо принимать за него решения по вопросам оказания ему медицинской помощи, то Уведомление должно быть вручено доверенному лицу, и подтверждение должно быть получено именно от него. Если получатель, или его доверенное лицо не расписались в отведённой выше графе, медработник должен зафиксировать, когда и как было вручено уведомление, почему не было получено подтверждение, и что было предпринято, чтобы его получить. Уведомление было вручено получателю: ___________________ дата ! При личной встрече ! По почте ! По Email ! Другое____________________ Причина отсутствия личной подписи, или подписи доверенного лица: ! Получатель, или доверенное лицо сочли нужным не подписываться ! Получатель, или доверенное лицо не отозвались, несмотря на предпринятые более одной попытки связаться с ними ! Имеется электронное подтверждение об отправке и получении e-mail ! Другое _________________________________________________________________________ Добросовестные усилия: Следующие добросовестные усилия были предприняты для того, чтобы получить подпись пациента, или его доверенного лица. Пожалуйста, зафиксируйте подробности (например, дату или даты, точное время, с кем были проведены беседы, каков результат бесед) усилий, приложенных Вами для получения подписи. Более одной попытки получения подписи должны быть предприняты персоналом: ! Личная встреча (встречи)__________________________________________________________ DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03) Russian ! Установление контакта (контактов) по телефону_________________________________________________________________ _______ ! Отправка по почте________________________________________________________________ ! Email_____________________________________________________________________ _______ ! Другое___________________________________________________________________ __________ Подпись медработника:______________________________Должность____________________ Фамилия и имя (печатными буквами): _________________________________________ Дата_____________________ Согласно положениям Руководства по соблюдению конфиденциальности (врачебной тайне) в Департаменте охраны психического здоровья населения срок хранения настоящей формы в соответствующем архиве не менее шести лет DMH Privacy Notice Acknowledgement Form (4-14-03) Russian |
Похожие:
 | Статья Основные понятия, используемые в настоящем законе Настоящий закон регулирует правоотношения в сфере охраны репродуктивного здоровья населения и определяет правовые и организационные... | | Эксклюзивные программы Регион(ы): США лас-Вегас, штат Невада Лос-Анджелес, штат Калифорния Майами, штат Флорида Нью-Йорк, штат Нью-Йорк Сан-Франциско, штат... |
 | Из истории отечественного законодательства в области врачевания и охраны здоровья населения В статье подвергнуты сравнительному анализу комплексы правовых норм в сфере охраны | | Закон ярославской области об охране здоровья населения ярославской области принят Настоящий Закон в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан регулирует отношения в... |
| Социальные ресурсы психического здоровья детей с ограниченными возможностями В силу ряда социально-экономических и медико-экологических условий проблема психического здоровья и распространенности психической... | | Дж. Р. Уорд Падшие Ангелы, книга 2 Пустыня, далеко от Колдвелла, штат Нью-Йорк, или Бостона, штат Массачусетс, или… здравомыслия |
 | Департамент здравоохранения и фармации ярославской области Деятельность системы здравоохранения Ярославской области в 2011 году была направлена на реализацию государственной политики в сфере... | | Вопрос: Нерешенные математические проблемы, гипотезы и уравнения ответ: cmi the Clay Mathematics Institute (Кембридж, Штат Массачусетс) назвал семь нерешенных математических проблем «Millennium Prize Problems» Кембридж, Штат Массачусетс назвал семь нерешенных математических проблем «Millennium Prize Problems», за решение каждой из которых... |
| Перевод с английского языка Штат Массачусетс | | Закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |